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Introducción

La gran ronda de bioética, presentada por el Centro de Ética Médica y Política de Salud en el Baylor College of Medicine, presentó un debate sobre las consideraciones éticas que rodean el retiro unilateral de las intervenciones de soporte vital, centrándose particularmente en la ECMO (oxigenación por membrana extracorpórea). La discusión incluyó perspectivas de bioeticistas y clínicos. Un caso central involucró al Sr. J, un paciente de 45 años en la UCI con insuficiencia respiratoria severa post-COVID-19, que se mantuvo con ECMO durante más de 60 días. Aunque inicialmente fue considerado para un trasplante de pulmón, luego fue rechazado debido a la alta sensibilización con anticuerpos anti-HLA y no pudo ser retirado de la ECMO. A pesar de un pronóstico reservado, el Sr. J a veces estaba despierto y orientado, expresando su deseo de continuar con la ECMO, apoyado por su esposa. Este escenario planteó el dilema ético de si continuar con el soporte de ECMO cuando se considera médicamente inapropiado, descrito como un "puente hacia ninguna parte".

Argumentos a Favor del Retiro Unilateral

• Apropiación Médica y Obligación: La Dra. Fedson argumentó que el retiro unilateral de la atención inapropiada no solo es ético sino una obligación para los profesionales médicos. El juicio médico sigue siendo crucial, y las intervenciones que son ineficaces o potencialmente dañinas no son obligatorias.
• Toma de Decisiones Compartida: La toma de decisiones compartida equilibra la autonomía del paciente con el juicio médico, enfatizando el principio de primum non nocere (primero no hacer daño). Las intervenciones deben ser médicamente razonables, y los proveedores de atención médica deben aspirar a maximizar el beneficio y minimizar el daño.
• Conceptos de Futilidad:
  • Futilidad Fisiológica: Las intervenciones que no pueden lograr su resultado fisiológico previsto se consideran inútiles.
  • Futilidad Clínica: Tratamiento que no altera el curso médico de la enfermedad.
  • Tratamiento Inapropiado: Intervenciones que carecen de una expectativa razonable de supervivencia del paciente fuera de la atención aguda o la capacidad de percibir los beneficios.
• ECMO como un Puente a Corto Plazo: La ECMO está diseñada como un dispositivo a corto plazo para llevar a los pacientes a la recuperación, otra terapia o trasplante. En el caso del Sr. J, la ECMO no estaría indicada porque no es candidato a trasplante ni se espera que se recupere.
• Asignación de Recursos: Continuar con la ECMO cuando es médicamente inapropiado limita la atención para otros pacientes debido a los intensivos recursos requeridos, incluyendo camas de UCI, personal de enfermería y productos sanguíneos.
• Obligaciones Profesionales: Los profesionales médicos tienen el deber ético de proporcionar una atención apropiada y evitar ofrecer intervenciones que no estén indicadas.

Argumentos en Contra del Retiro Unilateral

• Importancia de la Preferencia del Paciente: La Dra. Smolenski sostuvo que la impropiedad médica depende de la calidad de vida aceptable auto-informada por el paciente.
• Futilidad Cualitativa: Una intervención no es cualitativamente inútil si el paciente puede apreciar sus efectos como beneficiosos, enfatizando la perspectiva del paciente sobre lo que constituye un beneficio.
• Diferencia Moral Entre Retirar y Retener: Retirar un tratamiento, una vez iniciado, implica un daño adicional a un paciente que está alerta y orientado, violando su expectativa razonable de atención continua.
• Consideraciones de Escasez: Si bien la escasez plantea preocupaciones sobre la asignación de recursos, no debe dictar las decisiones individuales de tratamiento para los pacientes con relaciones de cuidado ya establecidas. Las decisiones deben basarse en la impropiedad médica, no impulsadas por limitaciones de recursos.
• Perspectiva del Paciente: Los pacientes despiertos y orientados en ECMO aún pueden experimentar actividades significativas y derivar calidad de vida, lo que debe ser respetado.

Perspectivas Clínicas

• Defensa del Paciente: Mary Moubark, una enfermera de la UCI, enfatizó la importancia de escuchar a los pacientes y abogar por sus deseos. Se destacaron las complicaciones asociadas con la ECMO, como los coágulos en el circuito y el sangrado, junto con el costo emocional para los pacientes y los cuidadores.
• Apoyo Multidisciplinario: Utilizar recursos como la música y la terapia del arte puede proporcionar orientación y apoyo a los pacientes y sus familias.
• Desafíos y Temores: Subhasis Chatterjee, M.D., un cirujano cardiovascular e intensivista, señaló que los mayores retos a menudo involucran las relaciones familiares cuando los pacientes están mínimamente conscientes. Los médicos pueden dudar en retirar unilateralmente la atención debido al temor a litigios, a pesar de las protecciones legales como la Ley de Directivas Anticipadas de Texas (TADA).
• Autoridad Epistémica y Humildad: Reconocer los límites de la experiencia médica y permanecer abierto a nuevas posibilidades, como se demostró durante la pandemia de COVID-19, es crucial. Las creencias culturales y religiosas también influyen significativamente en las decisiones del final de la vida.
• Importancia de las Discusiones Tempranas y Honestas: Las discusiones tempranas y honestas con los pacientes y las familias son esenciales para navegar estas decisiones complejas.

Discusión y Preguntas

• Evaluación de la Calidad de Vida: Cuando se desconocen las preferencias del paciente, se debe consultar a los sustitutos y familiares que mejor conocen al paciente.
• El Papel de la Conciencia: La capacidad del paciente para percibir los beneficios es crucial; los pacientes en coma no pueden apreciar los beneficios de la terapia.
• Disponibilidad de ECMO: Si la ECMO estuviera disponible de manera ubicua y económica, su percepción podría cambiar de un "puente hacia ninguna parte" a una intervención más rutinaria, similar a los marcapasos o la diálisis. Sin embargo, la atención intensiva y los recursos requeridos, junto con la naturaleza invasiva y los riesgos de la ECMO, aún requerirían una consideración cuidadosa.
• ECMO Móvil: Si bien existen unidades móviles de ECMO, particularmente para el despliegue rápido, el mantenimiento de pacientes crónicos de ECMO en entornos no de UCI enfrenta desafíos tecnológicos y logísticos.

Conclusión

El debate destacó las complejas consideraciones éticas que rodean el retiro unilateral de intervenciones de soporte vital como la ECMO. Se presentaron diferentes puntos de vista sobre la propiedad médica, la autonomía del paciente, la asignación de recursos y las distinciones morales entre retener y retirar el tratamiento. Las perspectivas clínicas subrayaron la importancia de la atención centrada en el paciente, los desafíos que enfrentan los proveedores de atención médica y la necesidad de una comunicación abierta y un apoyo multidisciplinario en estas difíciles situaciones.

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