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Introducción

Este documento describe el concepto de gestión de atención dentro de un sistema de atención sanitaria basada en el valor, presentado por by Angela Nunnery, M.D. y Tracy Tracy Maddox, J.D., M.S.N., R.N. La discusión enfatiza la transición del modelo tradicional de pago por servicio a la atención basada en el valor, un cambio necesario debido a los crecientes costos de atención médica y el imperativo de mejorar los resultados de los pacientes. La atención basada en el valor prioriza la salud a largo plazo de los pacientes, particularmente aquellos con condiciones crónicas complejas, e incentiva a los proveedores por ofrecer atención de alta calidad y una utilización eficiente de los recursos.

La Red Clínicamente Integrada (CIN) y Su Papel en la Gestión de Atención

Un tema central de la presentación es el papel fundamental de la Red Clínicamente Integrada (CIN) en facilitar una gestión de atención efectiva. La CIN proporciona un equipo dedicado de gestión de atención compuesto por expertos que apoyan a médicos y Profesionales de Práctica Avanzada (APPs) en la gestión de sus poblaciones de pacientes, especialmente aquellos bajo contratos de atención basada en el valor. El objetivo principal de la CIN es ayudar a los proveedores a mejorar los resultados de los pacientes y reducir la utilización evitable de servicios de salud a través de una gama de servicios de apoyo. Estos servicios incluyen:

• Análisis Avanzados: La CIN cuenta con un equipo de análisis que integra datos de registros electrónicos de salud (EHR) con datos de reclamaciones. Esto permite la identificación de pacientes de alto riesgo y con enfermedades crónicas que pueden tener necesidades no satisfechas que no son fácilmente aparentes a través de los datos estándar de EHR por sí solos. Esta identificación proactiva permite un cambio de estrategias de atención reactivas a preventivas.
• Equipo Multidisciplinario de Gestión de Atención: El equipo de gestión de atención de la CIN consiste en asistentes médicos y enfermeras registradas que realizan contactos telefónicos con los pacientes. Refuerzan los planes de tratamiento del proveedor y se esfuerzan por mantener a los pacientes involucrados en su atención.
• Enlaces con Proveedores: La CIN también tiene enlaces con proveedores que ayudan con problemas administrativos y sistémicos que pueden impactar la atención al paciente, como acreditaciones y abordaje de preocupaciones de alto costo.

Objetivos Clave y Enfoque de la Gestión de Atención de la CIN

Los esfuerzos del equipo de gestión de atención de la CIN están guiados por varios objetivos clave dirigidos a mejorar la experiencia general de atención médica y los resultados:

• Reducir las readmisiones hospitalarias.
• Minimizar las hospitalizaciones evitables.
• Disminuir las visitas innecesarias al departamento de emergencias.
• Empoderar a los médicos para que se concentren en el bienestar del paciente, la prevención de enfermedades y el manejo de enfermedades crónicas.
• Mejorar la salud de la población más amplia de pacientes (salud poblacional).
• Aliviar el agotamiento de los proveedores ofreciendo apoyo crucial.
• Mejorar la experiencia del paciente a través de una mejor comprensión de los planes de atención y un mejor acceso a los servicios.

Las estrategias de gestión de atención de la CIN se centran en dos áreas principales:

• Atención Longitudinal (Salud Poblacional): Esto implica una perspectiva a largo plazo sobre la atención del paciente, abordando proactivamente problemas de salud en el entorno ambulatorio y proporcionando apoyo continuo para individuos con condiciones crónicas.
• Atención Episódica: Esto se centra en eventos específicos de atención médica, asegurando que los pacientes reciban la atención adecuada durante estos momentos. Esto incluye esfuerzos para mejorar la adherencia a los planes de tratamiento y citas de seguimiento, particularmente para condiciones como diabetes e hipertensión.

Empoderando a los Pacientes a Través de la Autogestión y la Atención Transicional

Una piedra angular del enfoque de la CIN es la promoción de la autogestión proactiva del paciente. El equipo de gestión de atención trabaja para educar y empoderar a los pacientes para que tomen control de su salud a través de la educación y el apoyo, fomentando una asociación sólida con sus proveedores de atención médica.

La CIN pone un énfasis significativo en la gestión de atención transicional (TCM) para asegurar transiciones sin problemas entre diferentes entornos de atención médica, como hospitales, departamentos de emergencia y el hogar. Se utilizan herramientas como Bamboo Health para proporcionar notificaciones en tiempo real de admisiones de pacientes y visitas al departamento de emergencias, permitiendo llamadas de seguimiento oportunas. Estas llamadas tienen como objetivo revisar las instrucciones de alta, reconciliar medicamentos, coordinar citas de seguimiento necesarias e identificar posibles complicaciones, extendiéndose hasta 60 días después del alta.

Ejemplos de Casos de Pacientes Ilustrativos

Los presentadores ofrecieron varios estudios de casos del mundo real que demuestran el impacto del equipo de gestión de atención de la CIN. Estos incluyen:

• Un paciente con múltiples condiciones crónicas (hipertensión, nuevo diagnóstico de salud prostática, visitas recientes a urgencias y hospitalizaciones, y pre-diabetes) que, a través de la intervención de una enfermera de gestión de atención durante seis meses, no experimentó más visitas a urgencias u hospitalizaciones y salió del rango de pre-diabetes debido al coaching sobre dieta y ejercicio.
• Un paciente identificado como usuario frecuente de urgencias cuyas crecientes visitas a urgencias provocaron una derivación médica. El equipo de gestión de atención identificó un problema de riesgo de caídas que el paciente estaba ocultando. La enfermera facilitó una orden médica para fisioterapia y atención domiciliaria, lo que llevó a la iniciación de estos servicios cruciales.

Ejemplos adicionales que destacan el apoyo integral del equipo:

• Un conductor de grúa con diabetes mal controlada (A1C de 11) que enfrentaba desafíos para asistir a citas debido a su horario de trabajo. Después de un alcance persistente y nueve meses de apoyo del equipo de gestión de atención centrándose en la adherencia a las citas, monitoreo de azúcar en sangre, dieta y ejercicio, el A1C del paciente mejoró significativamente a 5.4.
• Un paciente con problemas de inmovilidad que requería un scooter eléctrico que enfrentó una crisis cuando el scooter fue dejado atrás después de una visita a urgencias. La enfermera de gestión de atención ayudó al paciente a gestionar citas médicas y trabajó con la empresa para que devolvieran el scooter. Notablemente, este paciente no tenía apoyo familiar, destacando el papel crucial del equipo de gestión de atención en proporcionar apoyo no solo clínico sino también social. Este paciente no ha tenido readmisiones desde el incidente y continúa trabajando con la enfermera.
• Un caso que ilustra el impacto de abordar los determinantes sociales de la salud. Un paciente sin dinero para el alquiler o comida, dificultad con actividades de la vida diaria y problemas de transporte recibió asistencia del trabajador de salud comunitaria de la CIN. Esto incluyó calificar para Medicaid, cupones de alimentos, alivio de alquiler de Texas y acceso a bancos de alimentos locales. El trabajador también facilitó la aprobación de un cuidador en el hogar, lo que llevó a una mejora en la salud y el bienestar del paciente.

Beneficios Tangibles de la Gestión de Atención: Resultados Basados en Datos

La efectividad de las intervenciones de gestión de atención de la CIN está respaldada por un análisis de datos convincente de su población de ACO:

• Los pacientes contactados exitosamente después del alta del departamento de emergencias mostraron una tasa de utilización 8 puntos porcentuales menor a los 60 días en comparación con aquellos que no fueron contactados. Además, el porcentaje de pacientes que asistieron a una visita de atención primaria dentro de los 14 días posteriores al alta del departamento de emergencias fue 9 puntos porcentuales más alto para aquellos contactados exitosamente.
• Para pacientes dados de alta de entornos hospitalarios, aquellos involucrados exitosamente por el equipo de gestión de atención experimentaron una tasa de readmisión del 7%, significativamente menor que la tasa de readmisión del 24% para pacientes que no fueron contactados.

Colaboración del Proveedor: Una Clave para el Éxito

Los presentadores enfatizaron el papel crucial de los proveedores en maximizar el impacto del programa de gestión de atención de la CIN. Los proveedores pueden contribuir mediante:

• Identificación y derivación de pacientes adecuados que podrían beneficiarse de los servicios de gestión de atención, incluidos aquellos con condiciones crónicas complejas, hospitalizaciones frecuentes o visitas al departamento de emergencias, desafíos de adherencia a medicamentos o necesidades relacionadas con determinantes sociales de la salud.
• Derivación de pacientes directamente al equipo de la CIN a través de varios canales como correo electrónico, fax o el Formulario de Google proporcionado, detallando las necesidades específicas del paciente.
• Fomentar que los pacientes participen en el programa y respondan llamadas del equipo de la CIN. El equipo de la CIN se identifica como llamando desde la red clínicamente integrada en conjunto con el proveedor del paciente.
• Responder rápidamente a las consultas de gestión de atención recibidas a través del EHR, que pueden incluir solicitudes para ordenar exámenes o abordar necesidades específicas del paciente identificadas durante su alcance.

Identificación de Pacientes de la CIN y Criterios de Derivación

Las derivaciones deben centrarse en pacientes atribuidos a los contratos de atención basada en el valor de la CIN, incluidos aquellos con planes de seguro como Blue Cross (Comercial y Plan de Salud para Empleados), Medicare Tradicional y varios planes de Medicare Advantage (United America Group, Devoted, Cigna y Blue Cross Blue Shield). Los criterios específicos de derivación también incluyen pacientes con síndrome metabólico, A1C o presión arterial mal controlada, insuficiencia cardíaca, infecciones crónicas del tracto urinario, EPOC con antecedentes de tabaquismo, dificultad con la adherencia a medicamentos o nuevos diagnósticos de diabetes, hipertensión o insuficiencia cardíaca, así como pacientes pre-diabéticos. Se están realizando esfuerzos para facilitar la identificación de pacientes atribuidos a la CIN dentro del EHR.

Conectando con el Equipo de Gestión de Atención de la CIN

Los proveedores tienen múltiples vías para conectarse con el equipo de gestión de atención de la CIN:

• Formulario de Google: Un formulario en línea para enviar información detallada de derivación.
• Correo electrónico: Una dirección de correo electrónico dedicada para comunicación directa.
• Fax: Un número de fax designado para enviar derivaciones.
• Mensajería EHR: Utilizando la función de mensajería del personal en Epic o el sistema de mensajería en ECW.

Se utilizó inteligencia artificial (IA) para transcribir el contenido de la presentación y crear un resumen en español de la información contenida en la misma. Se trata de un proceso experimental y, aunque nos esforzamos por que sea preciso, el contenido generado por la IA no siempre es perfecto y podría contener errores.

Este resumen no ha sido revisado por el presentador para garantizar la integridad o corrección del contenido, por lo que no debe utilizarse para la toma de decisiones médicas sin revisar la presentación original. Si tienes comentarios, preguntas o dudas, ponte en contacto con nosotros aquí.