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Introducción

Este resumen presenta las principales perspectivas sobre los desafíos y avances en la integración de la atención de salud mental en entornos perinatales, basado en los extractos de audio proporcionados.

La pasión de la oradora por este trabajo tiene raíces profundas en una historia personal poderosa que involucra trauma transgeneracional derivado de la enfermedad psiquiátrica no tratada de su abuela después del nacimiento de su madre. Esta experiencia resaltó la importancia crítica de la salud mental materna y su potencial impacto transgeneracional. Como psiquiatra perinatal, la oradora fue testigo de primera mano de las necesidades no satisfechas de pacientes en entornos obstétricos, quienes no estaban siendo examinados o recibiendo tratamiento adecuado para condiciones de salud mental, a pesar del deseo de los clínicos obstétricos de ayudar. Esta realidad motivó a la oradora a buscar investigación dirigida a aprovechar la relación existente entre los clínicos obstétricos y los pacientes para mejorar los resultados de salud mental.

El Desafío: Trastornos Comunes e Insuficientemente Tratados con Impacto Significativo

La depresión y ansiedad perinatal son comunes, afectando al menos a una de cada cinco personas durante este período. Estos trastornos tienen un impacto negativo en los resultados del parto, del niño y del bebé. A pesar de su prevalencia, están significativamente subtratados. Una revisión sistemática encontró que solo una de cada cuatro personas que dan positivo en el cribado de depresión realmente llega a una cita inicial de salud mental. De manera crucial, las condiciones de salud mental, combinadas con trastornos por uso de sustancias, son ahora la causa subyacente principal de muertes maternas en Estados Unidos, representando el 23% de las muertes, significativamente más alto que otras causas médicas como hemorragia o preeclampsia.

Otras condiciones de salud mental perinatal discutidas incluyen trastornos por uso de sustancias (al menos 5%), trastornos de ansiedad (hasta una de cada cinco), síntomas de TOC (hasta 17%), TEPT (1.1%, probablemente una subestimación), trastorno bipolar (aumento específico en el riesgo), y psicosis posparto (uno a dos por mil), que puede estar asociada con resultados trágicos como infanticidio y suicidio. Estos trastornos son cada vez más reconocidos como un importante problema de salud pública.

Barreras para la Atención y la Necesidad de Sistemas Integrados

A pesar de que organizaciones profesionales como ACOG y AIM recomiendan cribado, evaluación, tratamiento y seguimiento para trastornos del estado de ánimo y ansiedad durante el período perinatal, la implementación es desafiante. Las recomendaciones han evolucionado desde cribado al menos una vez hasta cribado dos veces en el embarazo y una vez posparto para depresión y ansiedad, más cribado al menos una vez para trastorno bipolar, especialmente con un cribado positivo de depresión. Sin embargo, el cribado es solo el primer paso y debe estar acoplado con sistemas adecuados para diagnóstico, tratamiento efectivo y seguimiento.

Los grupos focales con pacientes y clínicos revelaron barreras significativas:

• Los pacientes se sentían incómodos discutiendo síntomas o buscando atención.
• Los clínicos no sabían qué decir o tenían miedo de hacer cribado si no podían ofrecer recursos.
• Los sistemas no estaban integrados, y las intervenciones basadas en la comunidad no estaban siendo accedidas.
• Las referencias a menudo resultaban en frustración, ya que había insuficientes proveedores de salud mental disponibles para tratar el volumen de pacientes que necesitaban atención, llevando a largos tiempos de espera. Modelando una práctica obstétrica con 1000 pacientes, si 200 tienen síntomas y 150 necesitan tratamiento, la disponibilidad limitada de espacios de tratamiento significa que solo una fracción puede ser vista.

Esta situación de pacientes que no divulgan síntomas/buscan atención y clínicos no preparados con recursos limitados lleva directamente a baja adopción de tratamiento y resultados negativos.

Desarrollando Soluciones: Programas de Acceso y Construcción de Capacidad

Para superar estas barreras del sistema de salud de múltiples niveles, el enfoque se desplazó hacia la construcción de capacidad dentro de entornos obstétricos. Esto llevó al desarrollo de MCPAP para Madres (Programa de Acceso a Psiquiatría Infantil de Massachusetts para Madres), un modelo dirigido a aprovechar recursos psiquiátricos para apoyar a clínicos perinatales en proporcionar atención. Este modelo, similar al programa Perry Pan de Texas, tiene tres componentes centrales:

1. Consulta Perinatal: Proporciona acceso a un psiquiatra perinatal o reproductivo vía teléfono para responder preguntas de clínicos. La consulta es considerada el motor de estos programas. Los ejemplos incluyen asesorar sobre manejo de medicamentos (ej., bupropión vs. sertralina en el embarazo).
2. Evaluaciones Únicas: Para casos más complejos donde el diagnóstico o manejo no está claro, el programa puede ver pacientes para una consulta única (a menudo dentro de dos semanas), proporcionar recomendaciones de vuelta al clínico solicitante, y ayudar a manejar el tratamiento puente hasta que se asegure atención a largo plazo. Esto se usa frecuentemente para diferenciar el trastorno bipolar de otras condiciones.
3. Educación y Herramientas: Proporciona recursos y entrenamiento para clínicos.
4. Recursos y Referencias: Ayuda a navegar el complejo sistema de salud mental, incluyendo referencias a recursos comunitarios.

El objetivo es que el clínico perinatal trate al paciente con apoyo del programa de acceso, aumentando la capacidad de tratamiento disponible aprovechando las relaciones clínicas existentes. Los datos de MCPAP para Madres muestran que con el tiempo, este modelo construye capacidad del clínico para tratar enfermedades más complejas, con llamadas cambiando de principalmente depresión a más casos de trastorno bipolar.

Abogacía, Financiamiento y Alcance

El desarrollo y financiamiento de estos programas fueron impulsados significativamente por experiencia vivida y abogacía. En Massachusetts, las historias de experiencia vivida fueron cruciales para abogar por legislación y asegurar financiamiento estatal. A nivel federal, la abogacía llevó a legislación (defendida por la Congresista Katherine Clark) para financiar estos programas a nivel nacional a través del Acta 21st Century CARES. El principio de que "las personas más cercanas al dolor deberían estar más cerca del poder" fue central a este movimiento. Actualmente, hay 30 programas de este tipo en EE.UU., con el potencial de cubrir más del 70% de los nacimientos estadounidenses. Algunos son financiados federalmente por HRSA, mientras que otros como Perry Pan de Texas reciben financiamiento estatal.

Abordar la salud mental perinatal también es financieramente beneficioso. Los trastornos del estado de ánimo o ansiedad no tratados cuestan aproximadamente $32,000 por díada padre-hijo por año. En contraste, el programa MCPAP para Madres cuesta menos de $14 por persona cubierta por año. La abogacía también llevó a legislación que requiere que los planes de salud paguen un recargo proporcional a sus pacientes cubiertos, haciendo los programas más sostenibles.

Estrategias de Implementación en Evolución

Mientras que los programas de acceso proporcionan apoyo reactivo, integrar la atención de salud mental en entornos perinatales requiere enfoques más proactivos. El enfoque temprano estaba en el sistema de atención médica (cribado, educación, recursos, consulta, integración del flujo de trabajo). Sin embargo, permanecían desafíos en asegurar que el tratamiento fuera sostenido y los síntomas remitieran. Construyendo sobre el modelo del programa de acceso, las estrategias evolucionaron para proporcionar guía de implementación a nivel de clínica para ayudar a las prácticas a integrar la vía de atención de salud mental. Esta guía involucra evaluar la práctica actual contra las directrices, establecer objetivos, desarrollar flujos de trabajo, y usar ciclos Plan-Do-Study-Act para sostenimiento. También a menudo incluye un navegador para ayudar a los pacientes a acceder citas. Este enfoque se alinea con los pilares de las colaborativas de calidad perinatal (aprendizaje colaborativo, datos de respuesta rápida, apoyo de ciencia de mejora de calidad). La guía esencialmente proporciona el "cómo" implementar el "qué" proporcionado por directrices como el paquete AIM.

Los ensayos de investigación han evaluado estas estrategias de implementación:

• Ensayo Prism: Evaluó si agregar guía de implementación al programa estatal MCPAP para Madres mejoró los resultados. Mientras que los síntomas de depresión mejoraron en ambos grupos (MCPAP solo y MCPAP más guía de implementación), el grupo de guía de implementación mostró tasas más altas, aunque no estadísticamente significativas, de iniciación y sostenimiento de tratamiento (52% iniciación vs. 43%, 25% sostenimiento vs. 20%). Los síntomas de TEPT también disminuyeron en ambos grupos, con mayor mejora vista en el grupo de guía de implementación. El diseño del estudio se enfocó principalmente en síntomas de depresión, pero la calidad de atención mejoró más en las prácticas de guía de implementación, incluyendo cribar más personas.
• Estudio de Implementación Autoguiada: Revisó la guía de implementación para ser autoguiada o requerir solo dos reuniones. Este estudio encontró que la participación en guía de implementación (con e-learning) mejoró las tasas de cribado de trastorno bipolar (de 0% a 30%) y la calidad general de atención. Sin embargo, el formato de dos reuniones fue insuficiente para algunas prácticas, indicando que la mayoría de las prácticas necesitan más guía, particularmente para integración completa del flujo de trabajo. Los estudios actuales, incluyendo colaboración con sitios de Baylor, están adaptando la guía a entornos de práctica y reconociendo la necesidad de apoyo más intensivo para integración del flujo de trabajo.

Direcciones Futuras: Asociaciones Comunitarias y una Fuerza Laboral No Tradicional

Mientras que se ha hecho progreso, muchas personas aún carecen de acceso a tratamiento y apoyo de salud mental. El impacto de las intervenciones es un producto tanto del alcance (cuántos pacientes reciben la intervención) como de la efectividad (¿mejoran los síntomas?). Los estudios futuros se están enfocando explícitamente en maximizar ambos.

Un aprendizaje clave es la necesidad de ir más allá del sistema de atención médica. Los sistemas de atención médica a menudo están escasos de recursos. Por lo tanto, las asociaciones de atención médica comunitaria son esenciales para aprovechar recursos comunitarios y asegurar que todas las personas que interactúan con individuos perinatales estén preparadas para apoyar la salud mental.

El Estudio Pathway actual (en el que la clínica generalista de Baylor está participando) está probando si implementar atención recomendada funciona mejor cuando se asocia con la comunidad para agregar apoyo de salud mental basado en la comunidad. Un brazo usa el enfoque del sistema de atención médica (guía de implementación integrada con programas de acceso como Perry Pan), mientras que el otro brazo agrega apoyos basados en la comunidad. En este segundo brazo, mentores pares de Postpartum Support International (PSI) con experiencia vivida entregarán activación conductual, una terapia de corto plazo de 8-10 sesiones, y servicios de navegación virtualmente. Estos mentores pares están siendo entrenados por el desarrollador del modelo de activación conductual. Este modelo combina apoyo de pares basado en evidencia con una intervención conductual específica para hacerlo más robusto. La asociación involucra integrar PSI en reuniones de implementación para facilitar referencias y comunicación cruzada entre prácticas de atención médica y apoyo comunitario. Este enfoque enfatiza un enfoque responsivo al trauma y se enfoca en la relación con los pacientes.

Las recomendaciones más amplias para el futuro incluyen:

• Cambiar de asignación de recursos reactiva, impulsada por crisis, a atención proactiva, aguas arriba enfocada en tratar personas mientras están en riesgo.
• Promover familias saludables y resilientes, lo que incluye desarrollar e integrar estrategias de prevención, potencialmente aprovechando terapéuticas digitales.
• Enfocarse en la relación paciente-clínico, siendo responsivo al trauma, y haciendo preguntas de una manera que construya confianza en lugar de enfocarse únicamente en problemas. Cambios simples en la comunicación pueden ser impactantes.
• Desarrollar enfoques prácticos y escalables para integrar atención de salud mental no solo en entornos perinatales, sino también en entornos pediátricos y otros de atención.
• Incorporar apoyo de salud mental en infraestructura existente y crear una fuerza laboral no tradicional. Depender únicamente de referencias a psiquiatras y psicoterapeutas no es una solución escalable. La fuerza laboral no tradicional podría incluir especialistas en apoyo de pares, doulas, visitadores domiciliarios, y potencialmente intervenciones digitales que extiendan la conexión humana y proporcionen apoyo entre visitas. La oradora cree que será "todo lo anterior" - un rompecabezas con muchas piezas en diferentes entornos.

Se dibuja un paralelo poderoso entre el desafío actual en salud mental perinatal y el desafío histórico del tratamiento del cáncer infantil. En los 1970s, la tasa de muerte por leucemia linfoblástica aguda (LLA) era del 90%, a pesar de que existía quimioterapia efectiva. La clave no era la falta de tratamiento, sino un fallo en implementar ese tratamiento efectivamente. Al desarrollar redes y centros de cáncer infantil enfocados en cómo implementar atención, la tasa de muerte bajó al 10%. Similarmente, existen tratamientos efectivos para la salud mental perinatal, pero las personas no los están recibiendo debido a desafíos de implementación. El objetivo es mejorar la implementación para lograr cambios transformativos similares en los resultados.

Respecto a las preocupaciones sobre financiamiento federal, la oradora aclaró que el financiamiento Pakori para el estudio Pathway no está en riesgo ya que Pakori no es una agencia federal y está en un ciclo de financiamiento de 10 años. Los programas de acceso financiados federalmente reciben su financiamiento al inicio del año, por lo que no se espera lapso inmediato, aunque se están revisando comunicaciones respecto a cambios de lenguaje requeridos.

En resumen, transformar la atención de salud mental perinatal requiere reconocer el impacto significativo de trastornos no tratados, abordar barreras de múltiples niveles a través de construcción de capacidad del sistema (programas de acceso), implementar vías de atención basadas en evidencia, y críticamente, construir asociaciones de atención médica comunitaria y utilizar una fuerza laboral no tradicional para aumentar el alcance y proporcionar apoyo integral y accesible. El enfoque debe cambiar hacia atención proactiva, preventiva y centrada en relaciones para lograr mejora generalizada en los resultados.