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Introducción

La Dra. Holland Kaplan, profesora en el Centro de Ética Médica y Política de Salud y la sección de Medicina Interna General en Baylor, y directora Médica de Ética en Benab, presentó sobre el tema crucial de enseñar ética al lado de la cama a estudiantes.

Su discusión tuvo como objetivo describir los beneficios, identificar el papel de los educadores en mejorar el análisis ético, revisar marcos para problemas éticos comunes, y aplicar un enfoque para la enseñanza de ética al lado de la cama.

Desafíos de la Educación Ética al Lado de la Cama

Enseñar ética al lado de la cama es particularmente desafiante debido a varios factores:

• Limitaciones de Tiempo: Los problemas éticos frecuentemente involucran complejidad y matices, requiriendo tiempo significativo que es escaso en entornos clínicos.
• Falta de Experiencia y Entrenamiento: Muchos educadores no han recibido entrenamiento formal extenso en ética o en cómo enseñar temas éticos, a diferencia de materias clínicas como insuficiencia cardíaca o IRA. Esto puede llevar a una sensación de falta de experiencia e incertidumbre sobre "lo correcto que hacer".
• Complejidad e Incertidumbre: Los dilemas éticos frecuentemente son complejos, involucran conflicto inherente, y requieren recopilar información colateral sustancial, lo cual añade a la dificultad.
• Percepción de Falta de "Perlas de Enseñanza": Existe una percepción de que los temas de ética no se prestan fácilmente a perlas de enseñanza concisas o charlas de pizarra, y una falta de consenso basado en guías puede complicar más la enseñanza.

El Caso para la Educación Ética al Lado de la Cama

A pesar de estos desafíos, existe un argumento sólido para integrar la ética en la enseñanza al lado de la cama:

• Alta Frecuencia de Dilemas Éticos: Casi el 90% de los médicos reportan encontrar dilemas éticos recientes, y cada interacción de paciente involucra deberes éticos o profesionales y consideraciones de valores.
• Oportunidades Perdidas: Los estudios muestran que mientras los residentes frecuentemente encuentran problemas éticos, los profesores a menudo pierden las oportunidades de enseñanza asociadas.
• Cerrando la Brecha: La ética típicamente se enseña teóricamente en la escuela de medicina, pero menos frecuentemente cuando los aprendices la presencian en acción en el cuidado del paciente.
• Requisito ACGME: La competencia en principios éticos es mandatada por el Consejo de Acreditación para Educación Médica de Posgrado (ACGME).

Problemas Éticos Comunes y Objetivos de Aprendizaje

Basado en consultas de ética frecuentes, los problemas comunes y desafiantes para los aprendices incluyen:

• Consentimiento informado
• Rechazo de tratamiento
• Capacidad del paciente
• Toma de decisiones subrogada
• Objetivos de atención
• Problemas psiquiátricos no controlados que contribuyen a dilemas éticos, frecuentemente relacionados con capacidad.

Reconociendo la ausencia de una lista estándar y objetiva de objetivos de aprendizaje de ética, la Dra. Kaplan ha desarrollado una lista categorizada por áreas como capacidad de toma de decisiones, consentimiento informado, planificación de atención avanzada, futilidad y ética de fin de vida, que puede servir como hoja de ruta para educadores y aprendices.

Abordando la Angustia Moral

Un tema crítico frecuentemente pasado por alto es la angustia moral, definida como "sentimientos de culpa, tristeza y derrota cuando sabemos lo que nuestros pacientes necesitan, pero no podemos proporcionarlo". Este sentimiento es común entre profesionales de la salud debido a restricciones dentro del "sistema de salud inhumano".

La Dra. Kaplan sugiere un enfoque práctico para manejar la angustia moral, tanto para uno mismo como para los aprendices:

1. Reconocer la Angustia: Diferenciar la angustia moral de la angustia emocional general; es un conflicto entre lo que se siente correcto y lo que se hace debido a restricciones externas o internas, llevando a sentimientos de frustración e impotencia.
2. Identificar el Conflicto Moral y las Restricciones: Articular claramente la acción correcta versus la acción real, y identificar las fuentes de restricción (p. ej., presión institucional, falta de recursos, políticas sociales). Los conflictos frecuentemente surgen entre principios como no maleficencia (no hacer daño) y justicia (limitaciones de recursos), o responsabilidad profesional y restricciones sistémicas.
3. Identificar Apoyos Disponibles (en el momento): Buscar ayuda de servicios de ética, residentes jefes, o liderazgo clínico, quienes pueden ofrecer tranquilidad o recursos a nivel del sistema.
4. Implementar Cambio Sistémico (después del hecho): Participar en iniciativas como reportes matutinos de ética, abogar por protocolos, conducir proyectos de mejora de calidad (MC) que aborden causas de angustia moral (p. ej., altas AMA), o empujar por cambios de política. Proporcionar un lugar para discusión es especialmente valioso, ya que los residentes frecuentemente expresan falta de espacio para discutir casos angustiantes.

Un ejemplo de caso de angustia moral involucró a un hombre de 48 años con diabetes no controlada, úlceras en el pie, y falta de hogar, quien regresó en shock séptico después de que sus antibióticos orales prescritos fueron robados debido a falta de vivienda segura. La incapacidad del equipo de proporcionar un plan de alta seguro debido a presiones institucionales y falta de opciones de apoyo creó angustia moral.

Perlas Clave de Enseñanza de Ética y Enfoques

La Dra. Kaplan delinea perlas de enseñanza esenciales para temas de ética de pacientes hospitalizados comunes:

1. Capacidad de Toma de Decisiones

• Perla: Los cuatro elementos de capacidad son la habilidad de expresar una elección, demostrar comprensión, apreciar consecuencias, y razonar basado en los valores propios. Estos frecuentemente se memorizan, pero no se aplican prácticamente.
• Enfoque: Preguntar a aprendices: "¿Qué elementos de capacidad te preocupa que este paciente no pueda demostrar?" o "¿Cómo evaluarías si este paciente entiende sus opciones de tratamiento?". Los aprendices también pueden completar una herramienta formal de evaluación de capacidad como la Ayuda para Evaluación de Capacidad (ACE).
• Perla: Las causas potencialmente reversibles de capacidad limitada deben identificarse y abordarse.
• Enfoque: Preguntar: "¿Cuáles son las causas potencialmente reversibles de la capacidad limitada de este paciente?" o "¿Cómo podemos optimizar el potencial de este paciente para demostrar capacidad?" Considerar factores como encefalopatía hepática, barreras de comunicación (afasia), comodidad en el entorno, o calidad del intérprete.
• Perla: La capacidad es específica para la decisión y puede variar con el tiempo.
• Enfoque: Preguntar: "¿Crees que el paciente tiene capacidad para esta decisión? ¿Qué hay de esta otra decisión?" y "¿Ha cambiado algo clínicamente que pueda afectar la habilidad del paciente para tomar sus propias decisiones?".

2. Toma de Decisiones Subrogada

• Perla: La identificación de un tomador de decisiones subrogado se basa en una jerarquía legal, que varía por estado (p. ej., Texas) o entorno federal (p. ej., VA). La persona al lado de la cama puede no ser el subrogado legal.
• Enfoque: Preguntar: "¿Quién es el tomador de decisiones legalmente autorizado del paciente?" Alentar a aprendices a buscar la jerarquía estatal o revisar formularios de poder médico (MPOA). Hay que enfatizar que el tomador de decisiones legal debe estar "razonablemente disponible" y que otros que conocen bien al paciente deben involucrarse, aunque no sean el tomador de decisiones legal principal.
• Perla: Los subrogados deben tomar decisiones basadas en los deseos declarados del paciente (si se conocen), luego juicio sustituido (lo que el paciente habría querido), y finalmente mejores intereses (si se conoce poco sobre el paciente).
• Enfoque: Después de reuniones familiares, pedir a aprendices que identifiquen la base ética para declaraciones hechas por subrogados (p. ej., "Ella me dijo que nunca quería máquinas" -- deseos declarados; "Creo que ella querría todo hecho porque era una luchadora" -- juicio sustituido; "No creo que nadie querría vivir de esta manera" -- mejores intereses).

3. Consentimiento Informado

• Perla: El consentimiento informado es una conversación, no solo una firma, abarcando la naturaleza del procedimiento, sus riesgos, beneficios y alternativas.
• Enfoque: Antes de que un aprendiz obtenga consentimiento, pedirles que "repasen" lo que dirán al paciente sobre el procedimiento, riesgos, beneficios y alternativas.
• Perla: El paciente debe tener capacidad para participar en consentimiento informado y estar libre de coerción.
• Enfoque: Las discusiones sobre consentimiento informado pueden naturalmente llevar a puntos de enseñanza sobre capacidad y si el paciente pudiese sentirse presionado por familia o el equipo médico.

Estas perlas se ilustran a través de escenarios comunes como pacientes con capacidad fluctuante, desacuerdos en objetivos de atención, pacientes no representados, o aquellos que quieren irse contra consejo médico (AMA). Los casos ejemplo incluyen un paciente con esquizofrenia que intermitentemente se quita un IV y rechaza medicina, una mujer de 82 años con Alzheimer avanzado y neumonía recurrente cuya hija insiste en tratamiento agresivo y colocación de PEG, y un hombre de 58 años con exacerbación de insuficiencia cardíaca que quiere dejar el hospital AMA.

Integrando Ética en el Flujo de Trabajo de Enseñanza

La Dra. Kaplan sugiere varias estrategias para integrar ética en la enseñanza diaria:

• Transparencia y Verbalización: Verbalizar su razonamiento ético y procesos de pensamiento al equilibrar diferentes factores en un caso, usando un lente ético.
• Resumen: Utilizar el marco de angustia moral durante los resúmenes médicos después de situaciones éticamente desafiantes para verificar con el equipo y abordar sus sentimientos.
• Recomendando Recursos: Sugerir podcasts (p. ej., Core IM, Bioethics for the People) y artículos académicos (p. ej., sobre dar de alta AMA o evaluar capacidad) para aprendizaje adicional, especialmente cuando el tiempo es limitado durante rondas. La Dra. Kaplan ha compilado un compendio de tales artículos.
• Listas de Verificación de Ética Preventiva: Abordar proactivamente problemas éticos en admisión discutiendo estado de código, objetivos de atención, y directivas avanzadas (p. ej., formularios de Poder Médico). Los equipos clínicos que discuten la importancia de estos documentos aumentan significativamente la disposición del paciente a completarlos.
• Utilizar Ayudas Visuales: Referirse a diagramas o páginas únicas (p. ej., diagramas de flujo para nombramiento de tutor, guías para discusiones de objetivos de atención COVID-19).

Las observaciones de implementar intervenciones curriculares (p. ej., reportes matutinos de ética, currículo de escuela de miércoles) en la residencia de Baylor indican que los residentes senior, una vez más cómodos, también pueden configurarse para enseñar al equipo sobre temas éticos, como cómo abordar una conversación de consentimiento o anticipar conflictos en una discusión de objetivos de atención. Este enfoque de enseñanza entre pares ha demostrado ser efectivo.

Puntos Principales

• Enseñar ética al lado de la cama es factible y necesario y puede integrarse en estrategias de enseñanza existentes.
• Reconocer y abordar la angustia moral, ya que es un problema prevalente entre residentes, frecuentemente derivado de decisiones jerárquicas o restricciones sistémicas. Fomentar un ambiente seguro para que los residentes expresen estas preocupaciones es importante.
• Enfocarse en temas de ética comunes y accesibles como capacidad de toma de decisiones, consentimiento informado, toma de decisiones subrogada, ética de fin de vida, y ética de alta.
• Aprovechar recursos disponibles, incluyendo preguntas dirigidas, pensar en voz alta, recomendar artículos y podcasts, para mejorar la educación ética en las salas.