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Introducción

Este documento proporciona una visión general del mpox, anteriormente conocido como viruela del mono, abarcando su virología, historia, epidemiología actual, transmisión, presentación clínica, diagnóstico, tratamiento y prevención. La información se basa en una presentación que utiliza ampliamente artículos de revisión recientes, incluido uno publicado en JAMA en octubre de 2024 y otro de 2022. La nomenclatura cambió de "viruela del mono" a "mpox" en noviembre de 2022, recomendado por la OMS y adoptado por los CDC, principalmente para reducir el estigma asociado al nombre.

Virología y Grupos

El mpox es un virus de ADN bicatenario grande perteneciente al género Orthopoxvirus dentro de la familia Poxviridae. Esta familia puede infectar una amplia gama de animales, incluidos mamíferos, aves, reptiles e insectos. El género Orthopoxvirus incluye otros virus como la viruela (virus variola), el virus vaccinia (utilizado en vacunas) y el virus del molusco contagioso.

Una característica clave de los orthopoxvirus es su re-actividad cruzada inmunológica y protección cruzada, lo que significa que una infección previa o vacunación con un orthopoxvirus puede conferir cierta protección contra otros del mismo género, como la vacunación previa contra la viruela que podría ofrecer cierta protección contra el mpox.

Existen dos grupos genéticos distintos del virus mpox: Grupo 1 (históricamente llamado grupo de África Central) y Grupo 2 (grupo de África Occidental). Cada grupo tiene subgrupos (por ejemplo, 1A, 1B, 2A, 2B). Estos grupos tienen diferentes distribuciones geográficas y gravedad histórica de la enfermedad.

El Grupo 1 ha sido históricamente endémico en África, particularmente en la República Democrática del Congo (RDC), con una tasa de mortalidad significativa del 5-10% en brotes anteriores a 2022. El Grupo 2B es la cepa que causó el brote global generalizado a partir de 2022, y tiene una tasa de mortalidad mucho más baja, estimada en menos del 0,01% a nivel mundial durante este brote. Los brotes del Grupo 1 (1A y 1B) están actualmente en curso en África, predominantemente en la RDC.

Epidemiología y Situación Actual

El virus mpox se identificó por primera vez en 1958 en primates no humanos, y el primer caso humano se reportó en la RDC en 1970. Antes de 2022, la gran mayoría de los casos de mpox ocurrían en países africanos, con brotes localizados y casos ocasionales fuera de África vinculados principalmente a viajes internacionales o animales importados que portaban el virus. El brote más grande fuera de África antes de 2022 ocurrió en Estados Unidos en 2003, con 47 casos vinculados a perros de la pradera infectados que habían tenido contacto con animales importados, sin observarse transmisión de humano a humano en ese brote específico. En 2021, se reportó un único caso relacionado con viajes en EE. UU. sin transmisión posterior.

El brote global actual comenzó en el Reino Unido en mayo de 2022. Este brote, causado predominantemente por el Grupo 2B, se ha extendido ampliamente. Hasta el 31 de diciembre de 2024, se habían reportado aproximadamente 125.000 casos y 272 muertes a la OMS desde enero de 2022 en 128 países. Estados Unidos ha reportado el mayor número de casos a nivel mundial desde 2022, con alrededor de 34.000 casos.

La curva epidémica global mostró un gran pico en 2022, particularmente en las Américas y Europa, seguido de una disminución, con transmisión de bajo nivel en curso a nivel mundial. Recientemente, ha habido un aumento significativo de casos en la región africana en 2024, predominantemente debido a brotes del Grupo 1.

En Estados Unidos, los casos alcanzaron un pico dramático en el verano de 2022 y desde entonces han disminuido considerablemente. A fines de 2024, el número de casos diarios es de aproximadamente 0 a 10 a nivel nacional. Las muertes acumuladas en EE. UU. alcanzaron 58 para enero de 2024. El condado de Harris reflejó la tendencia nacional con un gran pico en 2022 y significativamente menos casos en la actualidad.

Un desarrollo crítico reciente es la declaración del director general de la OMS del aumento de casos del Grupo 1 en la RDC y países vecinos como una nueva emergencia de salud pública de importancia internacional en agosto de 2024. Estos brotes del Grupo 1 son distintos del brote global continuo del Grupo 2B.

Preocupantemente, casos de mpox del Grupo 1 relacionados con viajes han sido diagnosticados recientemente fuera de África, incluido el primer caso en EE. UU. en California en noviembre de 2024 y un segundo en Georgia en enero de 2025, ambos en viajeros que regresaban de áreas afectadas. Varios otros países también han reportado casos asociados a viajes del Grupo 1.

Transmisión

La transmisión del mpox ocurre principalmente a través del contacto cercano, incluido el contacto íntimo o sexual, con una persona que tiene mpox activo. Este fue el modo de transmisión más común durante el brote del Grupo 2B en 2022, particularmente reconocido entre hombres homosexuales, bisexuales y otros hombres que tienen sexo con hombres (HSH).

Otros modos posibles de transmisión incluyen el contacto con objetos contaminados (fómites) como ropa de cama o ropa, contacto directo con animales infectados (transmisión zoonótica), contacto con saliva, secreciones respiratorias, fluidos corporales y lesiones alrededor de las membranas mucosas, así como abrazos, masajes, besos y, teóricamente, transmisión vertical (de madre a hijo). La transmisión a través de fómites y dentro de los hogares tiende a ser más común en los brotes del Grupo 1.

La duración de la infección generalmente se considera desde el inicio de los síntomas hasta que la erupción ha sanado completamente. Actualmente no hay evidencia de transmisión por parte de individuos asintomáticos.

Es importante destacar que los modos de transmisión varían según el Grupo. El Grupo 1A (en curso en la RDC) está más asociado con el contacto con animales infectados, la transmisión en el hogar y, a veces, el cuidado de pacientes, y a menudo afecta a niños.

El Grupo 1B, una cepa más nueva, se ha observado que se propaga más a través del contacto sexual entre diferentes grupos demográficos, incluida la propagación heterosexual a través de trabajadores sexuales. El Grupo 2B, responsable del brote global, sigue propagándose principalmente a través del contacto sexual, con la mayor proporción de casos entre HSH.

Presentación Clínica

El período de incubación promedio para el mpox es típicamente de 2 a 21 días, aunque se pensó que era más corto (7-10 días) durante el brote del Grupo 2B en 2022.

Clásicamente, la enfermedad comienza con una fase prodrómica en aproximadamente dos tercios de los pacientes, caracterizada por síntomas constitucionales no específicos como fiebre, malestar general, mialgia, dolor de cabeza y, notablemente, linfadenopatía (inflamación de los ganglios linfáticos), que es una característica distintiva de la viruela.

Este efecto es seguido por el desarrollo de una erupción característica. Clásicamente, la erupción se describía como apareciendo en la cara, el tronco y las extremidades, a menudo con un gran número de lesiones. La erupción progresa a través de etapas distintas: máculas, pápulas, vesículas y pústulas, antes de formar costras y sanar. Esta progresión a menudo se describe como vesiculopustular. Todo el proceso típicamente toma de 2 a 3 semanas, pero la erupción puede durar hasta cuatro semanas.

Sin embargo, durante el brote global de 2022, se observaron con frecuencia presentaciones atípicas. Estas incluían menos lesiones, lesiones solo en ciertas áreas del cuerpo (por ejemplo, genital o perianal) y síntomas constitucionales ausentes o mínimos. Otros hallazgos clínicos observados en el brote de 2022 incluyeron proctitis, faringitis, uretritis y enfermedad ocular.

Si bien la gran mayoría de los casos durante el brote del Grupo 2B son leves y autolimitados, el mpox puede variar en gravedad y potencialmente ser mortal. Las complicaciones graves, aunque poco comunes, pueden ocurrir e incluir lesiones cutáneas necrotizantes, sobre infección bacteriana, neumonía, encefalitis y miocarditis.

Factores de Riesgo para Enfermedad Grave

Ciertas poblaciones de pacientes tienen un mayor riesgo de enfermedad progresiva o grave. Estos incluyen individuos con inmunocompromiso severo, particularmente aquellos con VIH avanzado que no están en terapia antirretroviral. Otras condiciones inmunocomprometedoras, como trasplante de órganos sólidos o trasplante de células madre, también aumentan el riesgo.

Los pacientes con ciertas afecciones cutáneas activas, como eccema extenso o psoriasis, también pueden tener un mayor riesgo de diseminación. Las manifestaciones graves de la enfermedad que requieren consideración para tratamiento avanzado incluyen lesiones extensas sobre una gran superficie corporal (especialmente si son confluentes, necróticas o hemorrágicas), sepsis, enfermedad cardiopulmonar, encefalitis o infecciones orbitales. En brotes previos del Grupo 1, niños pequeños y personas embarazadas también se observaron con mayor riesgo de enfermedad más agresiva.

Diagnóstico

Sospechar el diagnóstico de mpox requiere considerar una erupción compatible (incluidas presentaciones atípicas) junto con antecedentes epidemiológicos clave. La historia esencial incluye contacto potencial con un caso conocido de mpox, historial sexual (dado el modo predominante de propagación en el brote del Grupo 2B) e historial de viajes a regiones con brotes de mpox en curso, particularmente áreas afectadas por los brotes del Grupo 1.

El diagnóstico diferencial para la erupción de mpox incluye varias condiciones, como infecciones diseminadas por herpes simple o varicela-zóster (debido al componente vesicular), sífilis (que puede tener presentaciones atípicas), impétigo o foliculitis, molusco contagioso (otro poxvirus), otros orthopoxvirus, exantemas virales y reacciones a medicamentos. La diferenciación del molusco contagioso puede ayudarse por el hecho de que el mpox suele ser más doloroso, tiene una progresión más rápida y a menudo incluye un pródromo, a diferencia del molusco.

Las pruebas diagnósticas se realizan principalmente mediante PCR del material de la lesión. Se utiliza comúnmente una prueba PCR de orthopoxvirus no variola, que detecta el ADN viral. Las pruebas específicas de grupo para determinar si es Grupo 1 o Grupo 2B están disponibles a través de los CDC. En 2023, la FDA autorizó pruebas en el punto de atención para resultados rápidos, y en abril de 2024, otorgó una Autorización de Uso de Emergencia (EUA) para un kit de toma de muestras a domicilio para mejorar el acceso y reducir potencialmente el estigma.

Tratamiento

La base del manejo del mpox es el cuidado de apoyo. Esto incluye el control del dolor, el manejo de síntomas específicos como proctitis o faringitis, y el abordaje de complicaciones. En pacientes con condiciones subyacentes, restaurar la función inmunológica cuando sea posible, como iniciar terapia antirretroviral para el VIH avanzado, es crucial. La mayoría de los pacientes que no están gravemente inmunocomprometidos y tienen enfermedad leve pueden recuperarse solo con cuidados de apoyo.

Los tratamientos antivirales están disponibles, pero no todos los pacientes los requieren. El antiviral más utilizado en Estados Unidos es el tecovirimat (TPOXX). El tecovirimat inhibe una proteína (P37) presente en todos los orthopoxvirus y fue desarrollado originalmente como una contramedida para la viruela. Fue aprobado por la FDA en 2018 y utilizado ampliamente bajo un protocolo de acceso ampliado durante el brote de 2022-2023. Aunque generalmente se considera que tiene un buen perfil de seguridad, los ensayos controlados aleatorios (ECA) recientes proporcionaron resultados sorprendentes.

Los resultados preliminares de dos ECA recientes indican que el tecovirimat, aunque seguro, no mejoró significativamente la resolución de los síntomas o el dolor en comparación con el placebo en pacientes con enfermedad leve a moderada causada por el Grupo 1 (en el ensayo en la RDC) o el Grupo 2B (en el ensayo STOMP en EE. UU.). El ensayo STOMP excluyó específicamente a pacientes con inmunocompromiso severo o infección grave de la parte principal aleatorizada.

A pesar de estos resultados, los criterios de elegibilidad actuales de los CDC para tecovirimat aún incluyen pacientes con condiciones inmunocomprometedoras graves (especialmente VIH avanzado), afecciones cutáneas activas que aumentan el riesgo de diseminación, manifestaciones potencialmente mortales, embarazo y niños. La decisión de usar tecovirimat en estos escenarios de mayor riesgo se basa en el beneficio potencial y el riesgo relativamente bajo del fármaco, aunque aún faltan datos claros de ECA que demuestren su efectividad en estas poblaciones específicas y no se esperan nuevos ensayos pronto.

Otras opciones antivirales menos utilizadas o estudiadas incluyen el cidofovir y su profármaco brincidofovir (utilizado principalmente para CMV pero con cierta actividad), la Inmunoglobulina Intravenosa contra Vaccinia (VIGIV) (inmunidad pasiva utilizando anticuerpos contra el virus vaccinia) y la trifluridina tópica para afectación ocular. A veces se usa terapia combinada en casos graves, pero no hay datos claros sobre su efectividad.

Prevención

Las estrategias de prevención incluyen cambios de comportamiento y vacunación. Durante la primera parte del brote de 2022, hubo evidencia de que las personas redujeron su número de parejas sexuales o la frecuencia de encuentros, lo que pudo haber contribuido a la disminución de casos. Los mensajes de salud pública dirigidos adecuadamente se consideraron efectivos para promover estos cambios.

Hay dos vacunas aprobadas por la FDA para prevenir el mpox y la viruela. ACAM2000 es una vacuna de virus vaccinia vivo y replicante que se administra en una sola dosis mediante punciones en la piel, causando escarificación. Sin embargo, elimina virus vivo y tiene potencial de efectos secundarios graves, lo que limita su uso en ciertas poblaciones.

La vacuna preferida actualmente utilizada durante el brote de 2022 es JYNNEOS (MVA-BN). Esta es una vacuna de virus vaccinia vivo, pero atenuado y no replicante. Licenciada en 2019, fue desarrollada inicialmente para la preparación contra el bioterrorismo de la viruela como una alternativa más segura a ACAM2000, particularmente para personas inmunocomprometidas. JYNNEOS se administra como una serie de dos dosis separadas por cuatro semanas. Tiene un perfil de seguridad mucho mejor que ACAM2000 y puede usarse en pacientes inmunocomprometidos.

Las recomendaciones actuales de los CDC para la vacunación con JYNNEOS incluyen profilaxis posterior a la exposición para contactos cercanos conocidos de alguien con mpox. La profilaxis previa a la exposición se recomienda para personas con mayor riesgo de adquirir la infección debido a actividad sexual, como aquellos con múltiples parejas sexuales, sexo en lugares comerciales o cuyas parejas cumplen estos criterios. Esta recomendación aplica independientemente de la orientación sexual o el género. Además, debido al reciente aumento de casos del Grupo 1 en África, también se recomienda la vacunación para viajeros a países con brotes del Grupo 1 en curso (como la RDC) que anticipen participar en actividades de alto riesgo.

Se administraron más de un millón de dosis de JYNNEOS en EE. UU., principalmente en 2022 y 2023. Sin embargo, según datos de mediados de 2023, solo alrededor de una cuarta parte de las personas en riesgo en EE. UU. habían recibido la serie completa de dos dosis. Sigue siendo una pregunta abierta cómo el brote disminuyó tan sustancialmente con tasas de vacunación completa relativamente bajas. Los factores potenciales incluyen cambios de comportamiento, casos leves no diagnosticados que resultaron en inmunidad natural o menos reservorios.

La reinfección con mpox se considera extremadamente rara (<0,001% en EE. UU.) y típicamente resulta en una enfermedad mucho más leve. Por lo tanto, no hay recomendación actual para vacunar a personas que han tenido mpox previamente y se han recuperado.

Consideraciones Futuras

Los casos de mpox han aumentado significativamente a nivel mundial desde 2015. Los factores que contribuyen a su potencial de propagación más amplia incluyen una mayor exposición humana a reservorios de vida silvestre, un aumento en los viajes internacionales, su propagación eficiente a través del contacto sexual (particularmente la cepa Grupo 2B) y la disminución de la inmunidad poblacional a los orthopoxvirus debido al cese de la vacunación rutinaria contra la viruela. La aparición de grupos que se propagan eficientemente con una mortalidad relativamente moderada (como el Grupo 2B) paradójicamente les da un mayor potencial pandémico en comparación con enfermedades altamente letales como el Grupo 1 o el Ébola, donde la muerte rápida puede limitar la transmisión.

Las preguntas clave para el futuro incluyen si la transmisión de bajo nivel del brote global del Grupo 2B persistirá, potencialmente con aumentos futuros. Un enfoque importante es lograr el control de los brotes actuales del Grupo 1 en África, particularmente en la RDC, lo que requerirá un esfuerzo sustancial, incluidas campañas de vacunación. Si bien actualmente se enfoca en vacunar a las poblaciones en riesgo en áreas endémicas, existe una discusión teórica sobre el potencial de campañas de vacunación más amplias para aumentar la inmunidad de la población general.