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Introducción

Este documento presenta un perspicaz debate dirigido por la Dra. Ashley Fuller, ginecóloga colegiada especializada en salud sexual, menopausia y enfermedades vulvovaginales complejas. Destaca la importancia crítica de abordar los problemas de salud sexual femenina, revelando que muchas mujeres luchan con estos problemas pero a menudo se sienten incómodas al hablar de ellos.

La presentación profundiza en la comprensión de afecciones como el trastorno del deseo sexual hipoactivo (TDSH) y diversas formas de dolor sexual, como el síndrome genitourinario de la menopausia (SGBM) y la vulvodinia.

La Dr. Fuller ofrece un enfoque exhaustivo del diagnóstico y el tratamiento, que abarca los factores biopsicosociales, el papel de la terapia sexual y las intervenciones farmacológicas como los medicamentos aprobados por la FDA (por ejemplo, flibanserina, bremelanotida) y la terapia con testosterona fuera de indicación. El material también ofrece consejos prácticos sobre la comunicación con el paciente, técnicas de exploración y recursos tanto para pacientes como para profesionales sanitarios.

Abordando el Tema del Sexo con las Pacientes

La Dra. Fuller cambió el enfoque de su práctica hacia la salud sexual hace aproximadamente cinco años, reconociendo una brecha sustancial en la atención al paciente donde las mujeres luchaban con problemas relacionados con el sexo pero a menudo no sabían quién en el sistema de salud las escucharía o les ayudaría. Encontró que las citas de ginecología general carecían del tiempo y el conocimiento específico requerido para abordar adecuadamente estas preocupaciones. La salud sexual es una parte importante de la salud general, y las pacientes a menudo están ansiosas por discutirla cuando su médico las invita. Si los proveedores de atención médica no inician estas conversaciones, las pacientes pueden recurrir a fuentes poco confiables como las redes sociales o sitios web como goop.com, llevando a la desinformación.

Un estudio poblacional amplio en 2008 que involucró a más de 10,000 mujeres de 18 a más de 80 años reveló que el 44% reportó alguna disfunción sexual, y el 12% experimentó problemas sexuales con angustia asociada (por ejemplo, incomodidad, culpa, vergüenza, ansiedad). Esto indica que al menos una o dos de cada diez pacientes anuales probablemente tienen un problema sexual angustiante. Los problemas sexuales son comunes en todos los grupos de edad, con problemas de deseo alcanzando su pico en mujeres de 30, 40 y 50 años.

Abordando el Tema del Sexo con las Pacientes

La Dra. Fuller recomienda que los proveedores de atención médica pregunten proactivamente a las pacientes sobre sus vidas sexuales. Las estrategias clave incluyen:

• Usar un lenguaje simple, directo y compasivo.
• Normalizar la conversación explicando que muchas mujeres enfrentan problemas similares, como dolor sexual posmenopáusico.
• Mostrar falta de vergüenza y tranquilizar a las pacientes de que pueden discutir cualquier cosa.
• Ser conscientes de los antecedentes culturales y asegurar la confidencialidad.
• Evitar juicios o suposiciones.
• La Dra. Fuller sugiere preguntar: "¿Está teniendo relaciones sexuales? ¿Con quién tiene relaciones sexuales?" ya que esta pregunta abierta puede animar a las pacientes a compartir más sobre sus relaciones sexuales, incluyendo múltiples parejas o relaciones poliamorosas. Si una paciente está en una relación sexual, los proveedores pueden preguntar sobre cualquier preocupación; si no, las preocupaciones relacionadas con no estar en una relación sexual aún pueden explorarse.

Trastorno de Deseo Sexual Hipoactivo (TDSH)

El TDSH se define como una falta de motivación para la actividad sexual (deseo espontáneo o responsivo reducido o ausente) o evitación activa de la actividad sexual durante al menos seis meses, combinado con angustia personal clínicamente significativa (por ejemplo, frustración, pena, pérdida, tristeza). Es crucial que esta angustia no se deba a un problema médico subyacente como dolor sexual. Si las pacientes no se sienten molestadas por la falta de actividad sexual, no se considera TDSH.

Modelos de Respuesta Sexual Femenina

• El modelo circular, propuesto por Rosemary Basson en 2001, desafía el modelo lineal tradicional (deseo-excitación-orgasmo). Sugiere que las mujeres pueden entrar en la intimidad sexual en varios puntos, no necesariamente requiriendo deseo inicial.
• El deseo responsivo es común en relaciones de largo plazo, donde una mujer podría no pensar espontáneamente en el sexo pero puede excitarse y disfrutarlo una vez iniciado. Esto se compara con ir al gimnasio: no querer ir pero disfrutar el ejercicio una vez comenzado.
• El modelo de control dual describe un centro de control sexual en el cerebro con ambas señales excitatorias (acelerador, por ejemplo, dopamina, oxitocina) y señales inhibitorias (freno, por ejemplo, serotonina, opioides). Un libro llamado "Come as you are" proporciona hojas de trabajo para ayudar a las pacientes a entender e influir en estas.

Factores que Contribuyen al Bajo Deseo

La respuesta sexual es altamente compleja, influenciada por un modelo biopsicosocial que involucra:

• Biología: Hormonas, salud física.
• Psicología: Estado de ánimo, estrés, imagen corporal, satisfacción en la relación.
• Factores interpersonales/socioculturales: Dinámicas de relación, fatiga, expectativas sociales, historial de trauma.
• Estrés y fatiga son contribuyentes significativos, particularmente para mujeres en sus 30, 40 y principios de los 50 que equilibran carreras, niños pequeños y padres ancianos. Estas mujeres a menudo eligen dormir sobre el sexo debido al agotamiento.
• Condiciones médicas (por ejemplo, depresión, dolor, otros problemas sexuales), medicamentos (por ejemplo, ISRS), cambios hormonales (posparto, menopausia), y problemas sexuales de la pareja también pueden desempeñar un papel.
• A menudo, las pacientes que se presentan con bajo libido tienen problemas subyacentes como dolor sexual, que debe abordarse primero.

Manejo del TDSH

La Sociedad Internacional para el Estudio de la Salud Sexual de la Mujer (ISSWSH) proporciona un proceso de manejo de atención para el TDSH. Después de obtener permiso y realizar una historia sexual o evaluación (por ejemplo, preguntar sobre satisfacción del deseo, disminución, angustia y deseo de aumento), el enfoque está en identificar y abordar factores biopsicosociales.

Educación y Consejería

• Educar a las pacientes sobre el deseo responsivo y el modelo acelerador/freno es crucial.
• La terapia sexual siempre es una buena idea, aunque a menudo es costosa y difícil de acceder. Técnicas como el enfoque sensorial pueden ayudar a las parejas a reavivar la intimidad reintroduciendo progresivamente el toque sin presión inmediata para el coito.
• Abordar historiales de trauma y referir a terapia es importante.
• La fisioterapia del suelo pélvico es altamente recomendada para pacientes con disfunción del suelo pélvico.

Enfoques Biológicos y Medicamentos

Testosterona

Aunque no está aprobada por la FDA para mujeres, muestra eficacia prometedora, con estudios mostrando un aumento de dos veces en episodios sexuales satisfactorios y mejoras en deseo, excitación, orgasmo, placer y autoimagen.

Directrices de ISSWSH (2021) recomiendan:

• No usar niveles de testosterona para diagnosticar TDSH; los niveles solo se verifican antes de iniciar el tratamiento para evaluar candidatura y monitorear.
• Usar formulaciones de testosterona aprobadas por la FDA para hombres (por ejemplo, gel Testim, 1/10 de la dosis de un hombre diariamente) debido a la dosificación consistente, evitando formulaciones compuestas u orales, pellets o inyecciones, que pueden llevar a niveles suprafisiológicos inseguros.
• Apuntar al rango normal femenino (por ejemplo, 60 ng/dL o menos).
• Monitorear niveles 4-6 semanas después del inicio y luego cada seis meses.
• Generalmente es efectivo para bajo libido pero carece de datos sólidos para fatiga o masa muscular.
• Aunque los datos son principalmente para mujeres posmenopáusicas, las mujeres premenopáusicas y perimenopáusicas también pueden beneficiarse. La Dra. Fuller no monitorea el revestimiento endometrial en pacientes con testosterona sola, especialmente si los niveles permanecen en el rango normal femenino, ya que es poco probable una conversión significativa a estrógeno. Sin embargo, generalmente no prescribe testosterona sola si una paciente no es candidata para estrógeno debido a esta conversión. La clitoromegalia puede ser un efecto secundario irreversible de niveles suprafisiológicos de testosterona.

Flibanserina (Addyi)

Aprobada por la FDA en 2015 para TDSH premenopáusico.

• Un agonista/antagonista mixto de serotonina que aumenta el deseo sexual.
• Se toma como 100 mg en la noche.
• Inicialmente tenía una advertencia de alcohol, ahora recomienda no más de dos bebidas alcohólicas dentro de dos horas de tomarlo.
• Los efectos secundarios incluyen somnolencia, mareo y náusea.
• Los datos muestran un aumento de medio a uno en eventos sexuales satisfactorios por mes, un aumento en el deseo diario y una disminución en la angustia.
• Su proceso de aprobación fue largo y riguroso comparado con Viagra.

Bremelanotida (Vyleesi)

Aprobada por la FDA en 2019 para TDSH.

• Un antagonista del receptor de melanocortina de primera clase.
• Administrado como inyección subcutánea 45 minutos antes de la actividad sexual anticipada.
• El efecto secundario común es náusea, especialmente para las primeras dosis, a menudo requiriendo medicación antináusea (por ejemplo, Zofran).
• Los datos muestran un aumento en encuentros sexuales satisfactorios.
• Algunas pacientes prefieren esta medicación a demanda sobre una píldora diaria.
• Ni la Flibanserina ni la Bremelanotida están fácilmente cubiertas por el seguro, pero las compañías ofrecen programas de asistencia al paciente.

Estrógeno

El estrógeno sistémico no arregla directamente el libido pero puede mejorar el bienestar general y ayudar con síntomas como dolor sexual, lo que puede mejorar indirectamente el libido.

Dolor Sexual (Dispareunia)

El dolor sexual es un problema significativo, a menudo más prevalente que el bajo libido en la práctica de la Dra. Fuller, y impacta profundamente las relaciones y la autoconfianza.

Aspectos Psicológicos del Dolor

Las experiencias de dolor pueden llevar a un camino de catastrofización. Cuando el sexo se vuelve doloroso, el cerebro instintivamente causa que el suelo pélvico se tense, exacerbando el dolor. Esto puede llevar a miedo, ansiedad y una "nube" sobre el libido, haciendo que incluso los pensamientos de masturbación sean difíciles ya que el cerebro trata de proteger al individuo del dolor.

Síndrome Genitourinario de la Menopausia (SGM)

Anteriormente conocido como atrofia vulvovaginal, el SGM afecta al 50-60% o más de las pacientes posmenopáusicas.

• A diferencia de los síntomas tempranos de la menopausia (por ejemplo, bochornos), el SGM es progresivo y empeora con el tiempo.
• Los síntomas incluyen sequedad, picazón, ardor, cambios en el tejido, infecciones urinarias recurrentes y dispareunia (coito doloroso). La dispareunia a menudo comienza unos años antes del último período menstrual y aumenta significativamente después de la menopausia.
• La intervención temprana es crucial, ya que períodos prolongados sin penetración (por ejemplo, dos años) hacen que el tratamiento sea más desafiante y prolongado.

Tratamientos para SGM

Lubricantes y Humectantes:

• Los lubricantes reducen la fricción durante el sexo. Los basados en agua pueden ser absorbidos y volverse pegajosos; los basados en silicona y aceite a menudo se prefieren.
• Los humectantes (por ejemplo, Replens, Revaree, basados en ácido hialurónico) se usan regularmente para hidratar el tejido.

Dilatadores:

• Ayudan a estirar tejidos que se han vuelto menos elásticos debido a la falta de uso o deficiencia de estrógeno. Los dilatadores de silicona (por ejemplo, Soul Source) a menudo se prefieren sobre el plástico duro.
• También ayudan a reentrenar el cerebro para reducir la tensión y el dolor, reestableciendo una conexión mente-cuerpo. Se anima a las pacientes a usarlos regularmente, incluso en la ducha, para hacerlo parte de su rutina.

Estrógeno Vaginal:

• Crucial para restaurar la salud del tejido, especialmente el vestíbulo (el área en la abertura vaginal), que tiene muchos receptores de estrógeno y es a menudo el sitio del dolor.
• Productos como la cápsula de gel de Estradiol 10 microgramos (Imvexxy) o la crema vaginal de Estradiol son efectivos cuando se aplican directamente al vestíbulo. La Dra. Fuller aconseja a las pacientes usar un dedo para aplicar la crema directamente a la abertura, no solo profundamente dentro de la vagina.

Otros Medicamentos:

• Ospemifeno: Un SERM oral (Modulador Selectivo del Receptor de Estrógeno) que aumenta los receptores de estrógeno en la vagina sin afectar el útero.
• DHEA (Intranasa): Un inserto vaginal nocturno que se convierte en estrógeno y testosterona dentro de las células vaginales; se piensa que es localizado y no sistémico.

Láser CO2: Datos conflictivos sobre su eficacia; algunas pacientes reportan beneficio, pero no se recomienda universalmente.

Vulvodinia

Definida como dolor vulvar crónico o malestar que dura al menos tres meses sin una causa identificable, donde la vulva aparece normal en el examen.

Clasificada por ubicación (localizada, generalizada, mixta), si es provocada o espontánea, inicio (primaria/congénita vs. secundaria/adquirida), y momento.

Vulvodinia vestibular provocada localizada (VVL) es la forma más común de dolor sexual, afectando al 10-15% de las mujeres premenopáusicas. Está localizada en el vestíbulo y ocurre solo con toque o presión.

• Dos presentaciones comunes: pacientes que nunca han tenido sexo penetrativo o usado tampones sin dolor, o aquellas que lo desarrollaron después de un insulto inflamatorio (por ejemplo, infecciones recurrentes, reacción alérgica). A menudo se asocia con control de natalidad hormonal.
• Las teorías subyacentes incluyen terminaciones nerviosas extra congénitas o una respuesta inflamatoria upregulada.

Examen Clínico para Dispareunia: Involucra un examen vulvar completo, evaluación de la movilidad del capuchón clitorídeo, y una prueba de hisopo en el vestíbulo para mapear puntos de dolor. Se usa un espéculo pequeño o examen con dedo cuidadosamente para evitar agregar trauma.

Tratamientos para Vulvodinia/VVL

Neuromoduladores Tópicos: La Dra. Fuller a menudo comienza con gabapentina tópica (6% en una base de petróleo blanco), que encuentra útil para aproximadamente el 50% de las pacientes, a pesar de datos mixtos, debido a efectos secundarios sistémicos mínimos. Otras mezclas tópicas con amitriptilina también pueden usarse.

Fisioterapia del Suelo Pélvico.

Estrógeno y Testosterona Tópicos: Pueden ser útiles para algunas.

Terapia: Especialmente para pacientes con historiales de trauma.

Vestibulectomía: Remoción quirúrgica del vestíbulo para casos severos.

El manejo a menudo es complejo y requiere un enfoque multicapa.

Adherencias Clitorídeas

A menudo pasadas por alto durante exámenes de rutina, la Dra. Fuller enfatiza la importancia de un examen clitorídeo completo.

Las adherencias ocurren cuando el capuchón clitorídeo se adhiere al clítoris, causando una acumulación de células muertas de la piel y perlas de queratina.

Pueden afectar la sensación, el orgasmo y causar dolor clitorídeo.

La eliminación de adherencias clitorídeas es un procedimiento simple en la oficina usando medicina entumecedora tópica e instrumentos estrechos para abrir suavemente las adherencias y remover las perlas de queratina.

Las pacientes a menudo toleran esto bien y reportan mejoras en el dolor, capacidad para el orgasmo, excitación y satisfacción sexual.

Sin embargo, la recurrencia es común, desde rápidamente hasta dentro de un año o dos, pero muchas pacientes encuentran el procedimiento tan beneficioso que están dispuestas a repetirlo.

Conclusión

El mensaje general de la Dra. Fuller es la necesidad crucial de que los proveedores de atención médica participen en conversaciones sobre salud sexual con sus pacientes. Incluso si el tiempo es limitado, simplemente preguntar abre la puerta para que las pacientes expresen preocupaciones que a menudo sienten demasiada vergüenza o incertidumbre para plantear por sí mismas. Examinar la vulva y el clítoris completamente también es esencial para una atención integral.