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Introducción

Este resumen ejecutivo describe las recomendaciones e ideas clave presentadas durante una sesión de Rondas médicas de CommonSpirit Health el 20 de septiembre, centrándose en las guías publicadas recientemente a nivel del sistema para la detección, diagnóstico y manejo médico de la osteoporosis. La iniciativa, impulsada por la necesidad de estandarizar la atención en entornos de atención primaria y especializada, incorporó las guías actualizadas de las principales sociedades profesionales. La sesión contó con presentaciones de la Dra. Kavita Chawla, internista general apasionada por la medicina basada en la evidencia, y el Dr. Brian Jiang, endocrinólogo especializado en enfermedades metabólicas óseas, con contribuciones de Anne Wright, Directora del Sistema de Operaciones de Atención Ambulatoria de Práctica Avanzada. Los objetivos principales fueron enfatizar el impacto de la osteoporosis, definir los criterios diagnósticos, identificar a las personas para la detección, detallar las estrategias de tratamiento y seguimiento, y aclarar cuándo es necesario derivar a un especialista.

La Carga e Importancia de la Osteoporosis

La osteoporosis representa una carga de enfermedad significativa, con un estimado de 2 millones de fracturas anuales en los EE. UU. Alarmantemente, casi el 80% de los estadounidenses mayores que sufren fracturas no son evaluados ni tratados por osteoporosis. La incidencia es particularmente alta en mujeres, con una de cada dos mujeres posmenopáusicas que se espera que sufra una fractura osteoporótica durante su vida, superando la incidencia combinada de infarto de miocardio, cáncer de mama y accidente cerebrovascular. Los hombres también están en riesgo, con hasta uno de cada cuatro hombres mayores de 50 años experimentando tal fractura. Más allá del costo humano, la osteoporosis plantea una carga económica sustancial, con costos anuales que se proyectan alcanzar los $25 mil millones para 2025. A nivel individual, las fracturas vertebrales por compresión aumentan significativamente el riesgo de fracturas vertebrales posteriores y se asocian con dolor crónico y mayor mortalidad. Las fracturas de cadera son particularmente incapacitantes, con una de cada dos personas que no vuelven a su nivel funcional previo, y una probabilidad significativamente mayor de quedar postradas en una silla de ruedas en comparación con la población general. Estas estadísticas convincentes subrayan la necesidad crítica de una detección, diagnóstico y manejo efectivos de la osteoporosis en la atención primaria.

Diagnóstico de Osteoporosis

Las guías de CommonSpirit Health definen la osteoporosis basándose en cualquiera de los siguientes criterios:

• Densidad mineral ósea (DMO) que está 2.5 o más desviaciones estándar por debajo de la masa ósea máxima (puntuación T ≤ -2.5).
• Un riesgo absoluto de fractura a 10 años del 20% o mayor, determinado por la herramienta de evaluación del riesgo de fractura (FRAX).
• Antecedentes de una fractura por fragilidad en la cadera, vértebra, húmero o pelvis, resultante de un traumatismo bajo como una caída desde la altura de estar de pie o menos. Tal fractura es en sí misma diagnóstica de osteoporosis, independientemente de la DMO.

Se recomienda a los médicos de atención primaria que verifiquen la altura de los pacientes anualmente, ya que una pérdida de 1.5 pulgadas o más puede indicar fracturas vertebrales ocultas, que son diagnósticas de osteoporosis.

Detección de Osteoporosis

La DEXA (absorciometría de rayos X de energía dual) es el método preferido para la detección. Se debe evaluar el esqueleto axial (columna lumbar y cadera no dominante, idealmente ambas caderas al inicio). La DEXA de antebrazo puede estar indicada en situaciones específicas.

Las recomendaciones de detección se alinean con las guías de la USPSTF (Fuerza de Tarea de Servicios Preventivos de los Estados Unidos), que actualmente recomiendan:

• Detección DEXA de rutina para todas las mujeres de 65 años o más.
• Detección para mujeres menores de 65 años que tienen factores de riesgo de osteoporosis. Estos factores de riesgo incluyen, entre otros:
  • Índice de masa corporal bajo (IMC < 19).
  • Antecedentes de fracturas por bajo impacto.
  • Uso prolongado de insulina (diabetes tipo 1 o tipo 2).
  • Menopausia prematura (antes de los 45 años, quirúrgica o de otro tipo).
  • Condiciones asociadas con la malabsorción, particularmente el bypass gástrico en Y de Roux.

La USPSTF está actualizando actualmente sus recomendaciones, pero no se esperan desviaciones importantes. También se señaló que en pacientes muy ancianos donde la DEXA puede ser difícil, la puntuación FRAX, utilizando edad, sexo, peso y factores de riesgo (y opcionalmente la DMO), puede ayudar a justificar el tratamiento incluso sin una DEXA. Generalmente no hay un límite de edad superior para considerar la detección y el manejo de la osteoporosis, ya que el riesgo de fractura continúa aumentando con la edad, y la intervención puede afectar significativamente la calidad de vida y la independencia.

Principios Fundamentales de la Salud Ósea y Manejo Inicial

Independientemente del tratamiento farmacológico, el calcio adecuado (1200 mg/día, priorizar fuentes dietéticas) y la vitamina D (mantener niveles séricos entre 30-50 ng/mL, generalmente mediante suplementación) son cruciales para la salud ósea. El ejercicio con carga de peso la mayoría de los días de la semana, junto con ejercicios de fortalecimiento muscular y de equilibrio dos o tres veces por semana, también son esenciales. Es vital el asesoramiento sobre factores de riesgo modificables como dejar de fumar y limitar el consumo excesivo de alcohol (≥ 3 bebidas/día). Se deben implementar estrategias de reducción del riesgo de caídas, que incluyen abordar problemas de equilibrio, visión y neuropatía.

Tratamiento Farmacológico de la Osteoporosis

Los bisfosfonatos (p. ej., alendronato) son el tratamiento farmacológico de primera línea para la osteoporosis en la prevención primaria (sin fracturas por fragilidad previas ni osteoporosis grave) y generalmente se prescriben durante 5 años. Si bien los pacientes pueden expresar preocupaciones sobre los efectos secundarios como la osteonecrosis de la mandíbula, este riesgo es raro, y se recomienda una discusión de riesgo-beneficio con los dentistas.

El denosumab es otro agente antirresortivo eficaz, particularmente útil en pacientes con enfermedad renal crónica. Sin embargo, conlleva un riesgo de hipocalcemia al inicio en dichos pacientes y, fundamentalmente, la interrupción puede provocar un alto riesgo de múltiples fracturas vertebrales. Por lo tanto, si se suspende el denosumab, los pacientes deben ser transferidos a un agente antirresortivo, idealmente un bisfosfonato. El denosumab también requiere documentación específica y, a menudo, autorización previa, con importantes costos asociados. Un "período de descanso del fármaco" no es aplicable al denosumab.

Los tratamientos anabólicos (p. ej., teriparatida, abaloparatida, romosozumab) están reservados para pacientes de alto riesgo con antecedentes de múltiples fracturas vertebrales o fracturas de cadera después de un traumatismo de bajo impacto. Estos tratamientos tienen una duración limitada (1-2 años) y deben ir seguidos de una terapia antirresortiva (idealmente bisfosfonatos) para mantener las ganancias de densidad ósea. Comenzar un agente antirresortivo antes de la terapia anabólica puede atenuar la respuesta anabólica, lo que enfatiza la importancia de la consulta con un especialista antes de iniciar estos tratamientos. Los tratamientos anabólicos son costosos y requieren una consideración cuidadosa de las contraindicaciones y los posibles efectos secundarios.

Derivación a un Especialista en Osteoporosis

Se recomienda la derivación a un endocrinólogo o especialista en huesos en varias situaciones:

• Consideración de terapia anabólica.
• Pacientes en denosumab que requieren un período de descanso del fármaco, pero no pueden cambiar a bisfosfonatos (p. ej., eGFR < 30).
• Pacientes que continúan fracturándose a pesar de la terapia activa para la osteoporosis.
• Pacientes con densidad ósea muy baja (puntuación T < -3) sin una causa secundaria obvia, lo que justifica una mayor investigación de las afecciones subyacentes.
• Cualquier situación en la que el médico de atención primaria se sienta incómodo manejando la osteoporosis del paciente.

Monitorización del Tratamiento de la Osteoporosis

Las exploraciones DEXA de seguimiento generalmente deben realizarse aproximadamente cada 5 años para pacientes que toman bisfosfonatos o denosumab, a menos que sea necesario evaluar la respuesta a un cambio en la terapia o después de una fractura. Si se está considerando un período de descanso del fármaco después de 5 años de terapia con bisfosfonatos, se debe realizar una exploración DEXA al inicio del descanso, con exploraciones posteriores generalmente cada 2-3 años según los factores de riesgo y la estabilidad de la DMO. Para las personas que inicialmente no cumplen con los criterios de diagnóstico pero que están siendo monitorizadas, pueden ser apropiadas exploraciones DEXA repetidas cada 3-5 años. Es crucial realizar exploraciones DEXA de seguimiento en la misma máquina siempre que sea posible para garantizar una interpretación precisa de los cambios en la DMO. La estabilidad de la DMO y la ausencia de fracturas se consideran indicadores de una terapia exitosa, y el hecho de no observar un aumento significativo en la DMO no indica necesariamente un fracaso del tratamiento.

Conclusión

Las guías de CommonSpirit Health proporcionan un marco integral para que los médicos de atención primaria detecten, diagnostiquen y manejen eficazmente la osteoporosis. Reconocer la importante carga de esta afección e implementar estrategias basadas en la evidencia para la evaluación de riesgos, la modificación del estilo de vida y la intervención farmacológica es esencial para mejorar los resultados de los pacientes y reducir la incidencia de fracturas por fragilidad. Priorizar la salud ósea fundamental, comprender los matices de las diferentes opciones de tratamiento y saber cuándo involucrar la experiencia de un especialista son clave para optimizar la atención de los pacientes con o en riesgo de osteoporosis.

El énfasis en la captura de fracturas, la consideración de las puntuaciones FRAX en ciertas poblaciones y la importancia de las exploraciones DEXA consistentes mejoran aún más la aplicación práctica de las guías en los entornos de atención primaria. La educación y la concienciación continuas, junto con una comunicación eficaz con los pacientes y los especialistas, contribuirán a un mejor manejo de esta afección prevalente e impactante.