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Introducción

Este documento se centra en la epidemiología, aspectos clínicos, diagnóstico y manejo de la enfermedad de Chagas dentro de Estados Unidos.

La presentación tiene como objetivo equipar a los proveedores de atención médica con el conocimiento necesario para la detección, diagnóstico y tratamiento efectivos de esta infección parasitaria a menudo pasada por alto.

LaDra. Clark enfatiza la importancia de comprender los factores de riesgo para identificar a las personas que deben someterse a pruebas de detección y proporciona información detallada sobre las herramientas de diagnóstico y opciones de tratamiento disponibles.

Enfermedad de Chagas

La enfermedad de Chagas es causada por un parásito protozoario llamado Trypanosoma cruzi (T. cruzi). La Dra. Clark utiliza una encuesta para evaluar la comprensión inicial de la audiencia sobre la enfermedad, con respuestas que incluyen "chinche besucona", "parásito", "órgano terminal" y "dilatación trópica", aludiendo a aspectos clave de la infección. Luego proporciona una representación visual de T. cruzi en un frotis de sangre delgado, ilustrando su tamaño en relación con los glóbulos rojos, particularmente relevante durante la fase aguda de la infección.

Ciclo de Vida y Transmisión

Para establecer una comprensión fundamental, la Dra. Clark describe el ciclo de vida de T. cruzi. El vector de transmisión es el insecto triatomino, comúnmente conocido en los EE.UU. como la chinche besucona, y referido como "chinches" en México y América Central, y "benchuka" en América del Sur. Estos insectos típicamente habitan en grietas y hendiduras en viviendas, particularmente en áreas rurales endémicas.

El ciclo de transmisión comienza cuando un insecto triatomino infectado toma una comida de sangre de un humano u otro mamífero. Durante o poco después de alimentarse, el insecto defeca, y las heces contienen tripomastigotes infecciosos. El parásito puede entrar al torrente sanguíneo del huésped a través de la herida de la picadura, membranas mucosas (como los ojos), o piel que ha sido contaminada con las heces infectadas, especialmente si se rasca el sitio de la picadura.

Una vez en el torrente sanguíneo, los tripomastigotes circulan e invaden varias células, con predilección por las células musculares, más notablemente las células del músculo cardíaco. Dentro de estas células, se transforman en amastigotes, que se multiplican.

Eventualmente, los amastigotes revientan las células huésped como tripomastigotes, volviendo a entrar al torrente sanguíneo y potencialmente infectando otras células o siendo ingeridos por otra chinche besucona durante una comida de sangre subsecuente, continuando así el ciclo. Los humanos no son los únicos mamíferos afectados; animales domésticos como perros y gatos, así como animales salvajes, también pueden ser infectados.

Es importante aclarar que no es la picadura en sí, sino las heces infectadas las que causan la infección. Las formas en que el parásito puede entrar al cuerpo después del contacto con las heces, incluyendo la contaminación del sitio de la picadura, frotarse los ojos, o a través de alimentos y bebidas contaminados. Presenta resultados de encuestas que indican que la audiencia identificó correctamente varias rutas de transmisión.

Más allá de la transmisión vectorial, hay otras rutas importantes:

• Transmisión Congénita (Transmisión Vertical): T. cruzi puede ser transmitido de una madre embarazada a su hijo durante el embarazo, pero no a través de la lactancia.
• Transfusiones de Sangre: Aunque es una ruta histórica significativa, el riesgo se ha reducido sustancialmente en países endémicos, incluyendo los EE.UU. (desde 2007), debido al cribado sistemático del suministro de sangre.
• Donación de Órganos: Se ha producido transmisión a través de trasplantes de órganos infectados, lo que ha llevado a directrices sobre qué órganos pueden ser donados por personas con enfermedad de Chagas. Las donaciones de corazón y tracto gastrointestinal generalmente no se recomiendan, mientras que los trasplantes de riñón e hígado pueden considerarse con el consentimiento del receptor.
• Accidentes de Laboratorio: La exposición accidental a T. cruzi en entornos de laboratorio es un riesgo potencial.
• Alimentos o Bebidas Contaminados: Se han reportado brotes debido a jugos contaminados en América del Sur, representando un modo emergente de transmisión.

Epidemiología de la Enfermedad de Chagas

La Dra. Clark presenta datos sobre el número estimado de personas que viven con la enfermedad de Chagas en los Estados Unidos, citando estudios de modelado que sugieren un rango de 200,000 a 300,000 individuos. Enfatiza que muchos de estos casos están en inmigrantes de América Latina.

Muestra un mapa destacando las regiones más endémicas, principalmente el cono sur de América del Sur, siendo Bolivia considerada el epicentro. Sin embargo, señala que los insectos triatominos se encuentran en toda América del Sur, América Central, México y el sur de Estados Unidos, lo que lleva a diferentes niveles de endemicidad en las Américas. A nivel mundial, se estima que de seis a ocho millones de personas están infectadas.

En estudios epidemiológicos regionales realizados en importantes áreas metropolitanas de EE.UU. como Los Ángeles, Washington D.C. y Houston, que generalmente muestran una prevalencia de alrededor del 1% en poblaciones con demografía similar a Houston. Estos estudios señalan que las tasas de prevalencia pueden ser significativamente más altas en poblaciones específicas, como pacientes que asisten a clínicas de cardiología que provienen de países endémicos.

Respecto a la transmisión local dentro de EE.UU., si bien el número de casos reportados es pequeño, sí ocurre. La detección de casos se basa en la vigilancia pasiva, ya que no hay estudios activos que busquen casos adquiridos domésticamente en individuos que nunca han salido de EE.UU. Un estudio de casos reportados entre 2000 y 2018 identificó 76 casos adquiridos domésticamente.

Los datos del análisis de donantes de sangre de EE.UU. (2007-2019) revelaron que aproximadamente uno de cada 30.000 donantes dio positivo en las pruebas de anticuerpos contra T. cruzi, y que un bajo porcentaje de estas personas buscó asistencia médica. Estos datos de donantes de sangre pueden subestimar la verdadera prevalencia, ya que las personas con mayor riesgo a menudo son menos propensas a donar sangre. El estado con el mayor número de donaciones de sangre positivas fue California, seguido por Texas, Florida y Nueva York, probablemente reflejando grandes poblaciones inmigrantes de áreas endémicas.

Centrándose en la transmisión local en Texas, la presentadora muestra un mapa que indica la presencia de cuatro especies diferentes de triatominos en el estado, lo que facilita la transmisión local.

Los datos del Departamento de Servicios de Salud del Estado de Texas (2013-2020) muestran condados con casos humanos adquiridos localmente reportados (contornos rojos), condados donde se encontraron chinches besuconas positivas para T. cruzi (hashtags), y condados donde se detectaron animales infectados (principalmente perros) (azul). Notablemente, el 50% de las 1,000 chinches besuconas presentadas en Texas dieron positivo para T. cruzi. La Dra. Clark concluye que los casos adquiridos localmente son posibles en otros estados del sur donde el vector y el parásito están presentes.

Presentaciones Clínicas de la Enfermedad de Chagas

• Enfermedad de Chagas Congénita: Ocurre cuando T. cruzi se transmite de una madre no tratada con enfermedad de Chagas crónica a su bebé durante el embarazo, con un riesgo estimado del 1-5% por embarazo. Los neonatos con enfermedad de Chagas congénita pueden ser asintomáticos pero también pueden estar muy enfermos. La Dra. Clark hace referencia a un informe del MMWR que detalla el primer caso diagnosticado en los EE.UU. Esta condición es en gran medida prevenible con tratamiento materno antes del embarazo.
• Enfermedad de Chagas Aguda: Más común en niños que viven en áreas endémicas y que están expuestos a triatominos infectados. La mayoría de las infecciones agudas son asintomáticas. Cuando se presentan síntomas, a menudo son síntomas no específicos, similares a la gripe. Un signo característico pero poco común es el signo de Romaña, una hinchazón indolora del párpado resultante de la entrada del parásito a través de la conjuntiva. La hinchazón en el sitio de la picadura, llamada chagoma, también puede ocurrir y puede durar varias semanas. Durante la fase aguda, el sistema inmunológico del huésped típicamente controla la parasitemia, pero los parásitos pueden migrar a los tejidos musculares.
• Enfermedad de Chagas Crónica: Se desarrolla después de la fase aguda (típicamente dentro de los dos meses de la infección). La fase crónica inicial es asintomática y se denomina forma indeterminada. Esta fase puede durar muchos años. Sin embargo, el 20-30% de las personas con enfermedad de Chagas crónica eventualmente desarrollarán manifestaciones cardíacas (cardiomiopatía chagásica) décadas después de la infección, caracterizadas por cardiomiopatía dilatada y un espectro de otros problemas cardíacos. Aproximadamente el 10% desarrollará enfermedad gastrointestinal (GI), principalmente megaesófago (dificultad para tragar, disfagia) y megacolon (estreñimiento crónico). Estas manifestaciones GI a menudo comienzan de manera sutil.
• Enfermedad de Reactivación de T. cruzi: Ocurre en individuos con enfermedad de Chagas crónica que se vuelven inmunocomprometidos, como aquellos con VIH avanzado o receptores de trasplantes en terapia inmunosupresora. La falta de inmunidad celular permite que T. cruzi prolifere a niveles altos, llevando a una enfermedad potencialmente fatal.

Detección y Diagnóstico de la Enfermedad de Chagas Crónica

La FDA de EE.UU. ha aprobado cuatro pruebas serológicas para la enfermedad de Chagas. S enfatiza que ELISA IGG cruzi de hemogen, es la prueba utilizada por LabCorp, el laboratorio contratado por Harris Health. Aunque está fácilmente disponible, la prueba de hemogen tiene limitaciones de rendimiento conocidas. El Departamento de Servicios de Salud del Estado de Texas (TDSHS) es único en ofrecer dos pruebas distintas (hemogen y WEER) para confirmación. Una prueba rápida (Inbios) está aprobada pero tiene una generación más nueva no aprobada. La prueba de Ortho Abbott está aprobada solo para el cribado de donantes de sangre.

Además, aborda una pregunta sobre la progresión de la enfermedad de Chagas aguda a crónica, explicando que se cree que si se infecta con T. cruzi, un individuo desarrollará enfermedad de Chagas crónica. La seroconversión (volverse IGG positivo) típicamente ocurre dentro de un par de meses de la infección, asumiendo un sistema inmunológico normal.

Sin embargo, reitera las limitaciones de las pruebas serológicas actuales, que pueden no siempre detectar anticuerpos, especialmente contra cepas no sudamericanas. Sin un manejo adecuado, los individuos permanecerán IGG positivos de por vida.

Dadas las limitaciones de recursos, el CDC recomienda el cribado con una prueba. Esta es la práctica en Harris Health, donde se ordena la prueba de hemogen. Sin embargo, una prueba de cribado positiva debe ser confirmada con una prueba diferente. En Texas, esto se hace enviando el suero del paciente al TDSHS, que realiza pruebas de hemogen y WEER gratuitamente. Si estos resultados son discordantes, el TDSHS envía la muestra al CDC para pruebas adicionales utilizando tres ensayos diferentes, requiriéndose dos resultados positivos para un diagnóstico confirmado.

La Dra. Clark reitera que las personas con cualquiera de los siguientes factores de riesgo deben ser examinadas:

• Vivieron en cualquier parte de América Latina continental durante seis meses o más.
• Han visto chinches triatominas viviendo en o alrededor de su hogar.
• Tienen una madre que creció en un país endémico (debido al riesgo de transmisión congénita).

Tratamiento y Manejo de la Enfermedad de Chagas

Existen medicamentos efectivos para tratar la enfermedad de Chagas. Los dos medicamentos anti-tripanosomales disponibles son benznidazol y nifurtimox. Sin embargo, su efectividad es mayor cuanto más cercano esté el tratamiento al momento de la infección, haciéndolos más efectivos en niños y aquellos recientemente infectados. Los criterios utilizados en su clínica para determinar la elegibilidad para el tratamiento de pacientes positivos confirmados:

• Enfermedad de Chagas Aguda: Siempre tratada, independientemente de la edad u otros problemas de salud.
• Enfermedad de Reactivación de T. cruzi: Siempre tratada, ya que puede ser fatal.
• Mujeres en Edad Reproductiva: Generalmente se ofrece tratamiento para reducir el riesgo de transmisión congénita en futuros embarazos y para prevenir daño a órganos terminales.
• Adultos Hasta 50 Años Sin Enfermedad Cardíaca Estructural Establecida: Generalmente se ofrece tratamiento.
• Individuos en Riesgo de Inmunosupresión Iatrogénica: El cribado y tratamiento deben considerarse en consulta con un proveedor de enfermedades infecciosas.

El tratamiento generalmente no se ofrece a individuos asintomáticos mayores de 50 años sin una fuerte indicación, ya que el beneficio percibido puede no superar los posibles efectos secundarios.

Para individuos con enfermedad cardíaca estructural establecida, los datos actuales sugieren que el tratamiento antiparasitario no previene la progresión de la enfermedad, aunque esto sigue siendo controvertido. En casos de enfermedad GI aislada (sin enfermedad cardíaca), se ofrece tratamiento para prevenir el desarrollo de complicaciones cardíacas.

El tratamiento anti-tripanosomial está contraindicado durante el embarazo, excepto en situaciones que amenazan la vida como la reactivación de T. cruzi.

• Benznidazol: Disponible en los EE.UU. a través de ExceLUS, que tiene un excelente programa de asistencia al paciente que proporciona el medicamento gratuitamente para pacientes sin seguro en su clínica.
• Nifurtimox: Disponible a través de Bayer y está llegando a estar disponible en el formulario en Harris Health, principalmente para tratar casos potenciales de reactivación de T. cruzi debido a la necesidad de acceso rápido.

Ambos medicamentos requieren un curso de tratamiento de 60 días y tienen posibles efectos secundarios significativos, incluyendo erupciones cutáneas, malestar gastrointestinal y neuropatía periférica, que pueden llevar a la discontinuación del tratamiento. El benznidazol generalmente tiene un mejor perfil de efectos secundarios que el nifurtimox. Debido a los efectos secundarios, es esencial un monitoreo cercano con pruebas de laboratorio de seguridad y evaluaciones clínicas cada dos semanas durante los 60 días de tratamiento.

Recursos Importantes e Iniciativas de Harris Health

• Red de Proveedores de Enfermedad de Chagas de Estados Unidos: Establecida para conectar a proveedores de atención médica que manejan la enfermedad de Chagas y para vincular a pacientes con estos proveedores. El sitio web de la red contiene información de contacto de proveedores y recursos para pacientes.
• Sitio Web del CDC: Ofrece información extensa sobre la enfermedad de Chagas, incluyendo un curso acreditado por CME para clínicos ("Lo Que los Clínicos Necesitan Saber Sobre la Enfermedad de Chagas"). El CDC también proporciona folletos para pacientes en inglés y español.

La prueba de detección, Trapano Cruzie IGG (prueba de hemogen), se puede ordenar electrónicamente en Epic. Si la prueba de detección es positiva, se debe realizar una derivación a la Clínica de Medicina Tropical y puede ser expedida mediante un mensaje de correo electrónico directamente a la Dra. Clark. En la clínica, se confirmará el diagnóstico, se proporcionará asesoramiento, se realizará un cribado cardíaco y se ofrecerá tratamiento si es elegible.

Preguntas y Respuestas

Puntos clave de las preguntas y respuestas incluyen:

• Riesgo de reactivación con la quimioterapia: Aunque la inmunosupresión a corto plazo debida a la quimioterapia para tumores sólidos puede no suponer un riesgo significativo, los individuos con inmunosupresión prolongada y profunda, como los que padecen linfomas avanzados o los que reciben quimioterapia para ello, corren riesgo de reactivación de T. cruzi. Se recomienda el examen de detección en estas poblaciones.
• Examen de pacientes con neoplasia hematológica: En general, se recomienda el análisis serológico, pero es importante tener en cuenta que la precisión de las pruebas serológicas puede verse comprometida en individuos con una función de células B alterada. Las pruebas de PCR pueden convertirse en una recomendación futura para esta población.
• Coste de las pruebas de anticuerpos: El coste para Harris Health de las pruebas hemogénicas es relativamente bajo (unos 5 dólares), y los pacientes con tarjeta oro pueden tener el coste cubierto dependiendo de su nivel. Para los pacientes con VIH que se someten a pruebas cubiertas por los fondos Ryan White, no debería haber ningún cargo por las pruebas. Las pruebas de confirmación a través de TDSHS y CDC son gratuitas.
• Recomendaciones de pruebas de detección basadas en la edad: En los EE.UU., la recomendación es examinar a cualquier persona con factores de riesgo (que haya vivido en un país endémico durante >6 meses) independientemente de su edad. El chequeo de personas mayores puede ayudar a identificar a otros miembros de la familia infectados que pueden estar infectados.